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Cas clinique : Une jeune femme avec des symptômes psychiatriques subaigus aux urgences
Alexandra Grinea, Sophie Demeret, Francis Bolgert, Romain Sonneville, Benjamin Rohaut le 14-07-17
Observation. Une jeune femme âgée de 19 ans, étudiante et sans antécédents médicaux, développe en une semaine un tableau d’allure psychiatrique associant une angoisse majeure, un changement de comportement alimentaire à type d’anorexie et une insomnie. Elle consulte d’elle-même son médecin traitant au bout d’une semaine. Celui-ci évoque un stress conjoncturel (période de préparation d’examens universitaires) et lui prescrit un traitement anxiolytique de courte durée (bromazépam). Malgré la diminution des symptômes anxieux, les troubles du comportement se majorent : fixation obsessionnelle sur ses études, majoration de l’anorexie et de l’insomnie, bradypsychie, hallucinations auditives (entend de la musique), puis installation progressive d’un mutisme. Une semaine après la consultation initiale, ses parents l’amènent aux urgences.
 

Aux urgences : un burn out ?

L’examen somatique – et en particulier neurologique – est normal en dehors d’une très légère perte de poids liée à l’anorexie. La patiente, mutique spontanément, est capable de répondre aux questions et participe correctement à l’examen. Il n’y a pas de trouble de la vigilance, de trouble attentionnel ni d’atteinte évidente des fonctions cognitives (langage, calcul, mémoire, fonctions exécutives) en faveur d’un syndrome confusionnel. La patiente ne se plaint pas de céphalées, et n’a pas de raideur méningée. Le bilan biologique standard (notamment la natrémie, la calcémie, la glycémie) est normal. Un avis psychiatrique est sollicité : il n’y a pas d’éléments en faveur d’un trouble de l’humeur en dehors de l’insomnie. La patiente a des hallucinations auditives mais de type musical et n’a pas d’idées délirantes, notamment paranoïaques, qui seraient en faveur d’une bouffée délirante aiguë. Un état de stress conjoncturel majeur (burn out) est évoqué. La jeune fille est admise en psychiatrie où un traitement anxiolytique par cyamémazine (neuroleptique) est associé au bromazépam (benzodiazépine) déjà instauré en ville.

En psychiatrie : confusion et crise d’épilepsie

Au cours des 48 premières heures d’hospitalisation, les soignants remarquent l’apparition d’épisodes de rupture de contact brusque avec mutisme et fixité du regard durant quelques secondes. Apparaissent également des épisodes d’agitation motrice nécessitant une contention physique alternant avec des périodes de somnolence. Devant cette dégradation et ce tableau faisant suspecter une confusion avec crises d’épilepsie partielles complexes, la patiente est transférée en unité de soins et de surveillance continue neurologique.

En neurologie : symptômes psychiatriques et mouvements anormaux involontaires

À l’examen clinique d’entrée, la patiente est toujours mutique, agitée, avec une rigidité des quatre membres (difficile à évaluer en raison de l’agitation et à interpréter dans un contexte de prise récente de neuroleptiques), des mouvements anormaux à type de myoclonies prédominant au niveau de l’hémicorps droit, un tremblement rapide assez ample, en particulier de la racine des membres inférieurs, et des dyskinésies bucco-faciales. Une crise tonique versive rotatoire, de nature vraisemblablement épileptique, est constatée. Le reste de l’examen, en particulier cardiaque, pulmonaire et abdominal est normal.

 

EN PREMIER LIEU UNE ENCÉPHALITE

Ce tableau clinique associe à la fois des symptômes psychiatriques et des symptômes neurologiques. Une telle présentation subaiguë associant des troubles de la conscience (ici une confusion), des crises d’épilepsie, des mouvements anormaux dyskinétiques et myocloniques touchant les quatre membres et la sphère buccofaciale, évoque en premier lieu une encéphalite dysimmune. Les principaux diagnostics différentiels à évoquer sont ici de nature infectieuse, métabolique et toxique. L’hypothèse d’une encéphalite infectieuse doit être discutée devant toute confusion, en particulier pour décider rapidement de la mise en route d’un traitement antiherpétique parentéral en urgence. De même, une encéphalopathie métabolique doit être évoquée de principe et faire rechercher les anomalies biologiques les plus courantes (dysnatrémie, hypoglycémie, hypercapnie, hypoxémie, hypocalcémie, insuffisance hépato-cellulaire, insuffisance rénale, sepsis). Enfin, ces symptômes neurologiques associant une altération du niveau de conscience et une hypertonie musculaire doivent aussi faire évoquer de principe (en raison de la prise récente de neuroleptiques) un syndrome malin des neuroleptiques (rare) et chercher une hyperthermie (absente dans ce cas) et les désordres métaboliques qui lui sont associés (hyperleucocytose, élévation de la créatine phosphokinase, etc.).

 

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Déclaration d'intérêts :
Les auteurs déclarent l’absence de liens d’intérêts.


TAG(s) : Cancérologie - Psychiatrie