Espace abonné | connectez-vous
Image mystérieuse
Cliquez pour vous tester
A quoi pensez-vous ?

Photothèques
Sommaires de la revue du praticien
oxygène
Embolie pulmonaire ambulatoire : développer le relais en ville ?
Anne-Céline Martin, Mathilde Brunot le 23-11-18

La prise en charge ambulatoire de l'embolie pulmonaire (EP) se développe. L'idée peut surprendre pour une maladie qui tue 1 patient sur 10 dans les 30 jours suivant le diagnostic, soit 2 fois plus que l'infarctus du myocarde, mais elle repose sur un rationnel robuste : la mortalité varie selon le profil de risque, faible chez 30 % des patients (< 1 % à 30 jours), l'immobilisation ne réduit ni les récidives ni les décès, les anticoagulants oraux directs ont simplifié le schéma thérapeutique, cette stratégie devrait réduire les dépenses de santé mais, surtout, elle est efficace, sûre, et satisfait les patients.

Aujourd'hui, les sociétés savantes internationales(1) recommandent de proposer une prise en charge ambulatoire (ou courte hospitalisation de moins de 24 heures) aux patients en cas d'EP confirmée, à faible risque de mortalité, évaluée avec des outils validés de stratification du risque, et lorsque l'état de santé et les conditions sociales autorisent le retour à domicile. Les anticoagulants oraux directs, apixaban ou rivaroxaban, apparaissent comme le traitement de choix, en l'absence de contre-indication. La seule condition indispensable – et c'est un point crucial – est que les patients soient intégrés dans un parcours de soins spécifique, coordonné, avec un suivi planifié et des interlocuteurs identifiés.

Les expériences d'organisation de ces parcours de soins se multiplient. La prise en charge débute le plus souvent à l'hôpital : les urgentistes confirment le diagnostic et initient le parcours, et les spécialistes de la thrombose, idéalement regroupés en une entité référente bien identifiable, donnent leur avis d'expert à des moments charnière de la démarche diagnostique et thérapeutique. Malheureusement, à ce jour, ces parcours se limitent trop souvent à l'hôpital.
Or, si la décision de la durée optimale du traitement anticoagulant, la nécessité et les modalités du bilan étiologique relèvent des spécialistes, ce sont les médecins généralistes qui sont en première ligne pour l'information, l'éducation et la surveillance de l'anticoagulant, mais également la gestion des aspects pratiques et des complications. Leur rôle est essentiel. Cependant, une enquête menée en 2013 auprès de 164 généralistes français révélait que si 68 % d'entre eux étaient favorables à ce type de prise en charge, la mauvaise coordination ville-hôpital et l'absence de collaboration avec les spécialistes étaient des obstacles majeurs à sa mise en pratique(2).

Où en sommes-nous 5 ans après ? La volonté de formaliser à grande échelle un modèle de soins ambulatoires pour l'EP nécessite de pousser la réflexion au-delà des murs de l'hôpital et d'intégrer les médecins généralistes dans les fondements mêmes de ce système.


Traçons ensemble le parcours de l'hôpital vers la ville. 
Soyez nombreux à répondre à notre enquête en ligne ! À vos clics !


1. Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie; 2014.
2. Payerols-Ternisien A, et al. J Mal Vasc; 2015.