Espace abonné | connectez-vous
Image mystérieuse
Cliquez pour vous tester
A quoi pensez-vous ?

Photothèques
Sommaires de la revue du praticien
oxygène
En médecine aussi, les dogmes ont la vie dure !
Alain Tenaillon le 20-11-17

Nos amis de La Revue Médicale Suisse ont publié cet été un numéro bien décapant sur la médecine d'urgence.1 Sa cible : tous ces gestes et attitudes qui semblent relever du bon sens, alors qu'en réalité ils n'ont jamais été validés et qu'ils devraient même, pour certains, être remis en question en raison d'effets indésirables parfois graves.2
Ainsi la sacro-sainte position latérale de sécurité, proposée dès 1860, pour sécuriser les voies aériennes et éviter les régurgitations chez les patients inconscients, n'a jamais fait la preuve de son efficacité alors que ses effets délétères, eux, sont bien connus. Mais qui s'abstiendrait de la mettre en oeuvre, faute d'une recommandation nouvelle l'interdisant ? On se rappelle le dogme du couchage des nouveau-nés sur le ventre pour éviter les morts subites alors que cette position ne faisait qu'augmenter le phénomène ! Autre exemple : il est recommandé en cas de globe urinaire, après avoir mis en place une sonde urinaire ou un cathéter sus-pubien, de ne vider la vessie que progressivement en clampant régulièrement la prothèse pour éviter un collapsus, un oedème pulmonaire, une hémorragie vésicale et/ou une polyurie post-occlusive, alors que des études randomisées récentes, sur un grand nombre de malades, ne montrent en fait aucune différence, quel que soit le mode de drainage. Autre dogme encore : une étude montre que 70 % des radiologues et 90 % des cardiologues interventionnistes continuent de penser qu'une allergie aux fruits de mer ou aux crustacés expose à un risque de réaction sévère aux produits de contraste iodés. Or les réactions aux produits iodés sont encore mal comprises mais ne sont pas liées à une réaction immunologique aux immunoglobulines E (IgE) comme le sont les allergies aux fruits de mer ou aux crustacés liées à des IgE spécifiques dirigées contre la tropomyosine musculaire. Il ne semble donc pas qu'il y ait une relation, mais, à nouveau, qui ne prendrait pas systématiquement des précautions dans ce contexte ? Et que dire de la persistance d'une superstition qui attribue à la pleine lune ou au vendredi 13 un nombre accru d'urgences et d'accouchements, ce qu'infirment pourtant plusieurs études (y compris pour les vendredi 13 de pleine lune…). On pourrait aussi, dans un autre contexte, rappeler le dogme, en vigueur depuis les années 1960, selon lequel les opiacés prescrits dans les douleurs chroniques n'induisent pas de dépendance, alors que l'on sait maintenant que celle-ci est fréquente et fait des dégâts aux États-Unis et sans doute en France.
Cette passivité vis-à-vis des dogmes a probablement de multiples causes : désintérêt des chercheurs, difficulté de changer les habitudes apprises lors d'une formation initiale, nécessité d'agir notamment dans l'urgence, absence parfois de proposition alternative, pensée magique et in fine peut-être peur de possibles conséquences judiciaires faute de recommandations claires. Ces constatations devraient inciter à repérer toutes les pratiques non ou mal documentées et à initier des recherches pour en assurer la validité ou au contraire les rejeter en s'appuyant sur des formations appropriées répétées et contrôlées. Cela revient donc à nouveau à imposer la loi de l'evidence-based medicine, mais ce nouveau dogme a lui aussi ses limites, comme le montre son analyse* dans ce numéro de La Revue du Praticien !

1. Rev Med Suisse 2017;13(570):1361-400.
2. Hugli O, Pasquier M. Mythes, dogmes et superstitions en médecine d'urgence. Rev Med Suisse 2017;13(570):1363.
* Voir pages 1009-29.