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Nouveaux modes de rémunération pour la prise en charge médicale
Étienne Minvielle le 20-09-19

Deux nouveaux modes de paiement émergent en réponse aux critiques faites à ceux actuellement utilisés : les uns incitent à la qualité, et d'autres visent à améliorer la coordination entre les étapes du parcours des patients (notamment entre l'hôpital et la ville). Cet article en aborde les grands principes, puis en fait une analyse critique, avant de jeter les bases d'une approche cohérente dans leur emploi.

Deux raisons majeures expliquent l'émergence de nouveaux modes de rémunération de la prise en charge médicale, en France, comme dans les autres pays.
D'abord, l'importance grandissante des maladies chroniques requiert des prises en charge coordonnées tout au long du parcours du patient, tant entre l'hôpital et la médecine de ville qu'entre les secteurs sanitaire et médico-social. Or, les modes de paiement existants, en silo (principalement, la tarification à l'activité [T2A] pour l'hôpital et le paiement à l'acte pour la ville), n'incitent pas à cette coordination. Il en ressort des défauts de qualité (de nombreux événements indésirables sont liés à des défauts de coordination entre les étapes du parcours d'un patient), et différentes formes de gaspillage (redondances des actes, hospitalisations et autres recours injustifiés).
Ensuite, si les paiements existants ont permis d'obtenir des marges d'efficience dans le système de soins (c'est-à-dire l'augmentation du volume produit pour un montant de ressources engagées), ils n'ont que faiblement incité à la qualité des soins. Le paiement à l'acte, qui rétribue les pratiques médicales libérales, incite par exemple à optimiser le nombre de patients vus et/ou le nombre d'actes rémunérateurs, mais au risque de ne pas tenir compte de leur pertinence. Il en va de même pour la T2A (malgré le fait de regrouper tous les actes au sein d'un même séjour hospitalier). Des complications liées à des événements iatrogéniques survenus lors d'une hospitalisation (comme…