Il existe plusieurs options thérapeutiques pour le cancer localisé de la prostate : chirurgie, radiothérapie, curiethérapie, ultrasons focalisés, cryothérapie ou encore surveillance active.
L’intervention de prostatectomie radicale par chirurgie cœlioscopique avec assistance robotique nécessite une grande expertise et technicité. Découvrez cette technique chirurgicale innovante avec François Rozet chirurgien urologue à l’Institut Mutualiste Montsouris (Département d’urologie du professeur Guy Vallancien, IMM Paris).
Dr H Esvant
Outre la surveillance active, plusieurs options thérapeutiques existent pour un cancer localisé de la prostate :
- Chirurgie : chirurgie ouverte (classique), chirurgie sous cœlioscopie ou encore chirurgie sous robotique
- Radiothérapie : soit radiothérapie externe dite conformationnelle (irradiation externe) soit curiethérapie par implantation d’iode radioactive dans la prostate.
- Traitement par ultrasons focalisés (ablatherm ou HIFU)
- Cryothérapie.
Chez ce patient une indication chirurgicale a été retenue, Il s’agit d’une chirurgie cœlioscopique avec assistance robotique.
La chirurgie robotique est une extension de la chirurgie cœlioscopique. Cette dernière s’est développée depuis 1998 tandis que la robotique s’est développée depuis les années 2000. La robotique est, de façon schématique, une technique de cœlioscopie qui utilise une interface robotique. La robotique permet de télé-manipuler des instruments de cœlioscopie qui ont la particularité d’être articulés à leur extrémité distale, cela reproduit les mouvements de la main. Avec la cœlioscopie la vision de l’intervention sur des écrans de télévision est en deux dimensions, tandis que sous robotique la vision est binoculaire en trois dimensions au travers d’une console. La technique de cœlioscopie associée ou non à la robotique permet d’une façon générale de faire des ouvertures plus petites que la chirurgie classique et d’avoir moins de douleur, moins de saignement, des hospitalisations qui sont plus courtes (sortie au 3 ou 4ème jour postopératoire).
L’intervention consiste à retirer la prostate en totalité, tout en préservant les fonctions urinaires et sexuelles.
Les étapes de l’intervention :
- Patient sous anesthésie générale en position de Trendelenburg, en condition d’asepsie stricte
- Abord laparoscopique sous-péritonéal : quatre petites incisions sont réalisées pour les instruments chirurgicaux et l’optique. Les quatre instruments du chirurgien et de son assistant sont : ciseaux, pince bipolaire (électrocoagulation), pince plate ou pince à préhension, porte-aiguille et aspirateur.
- Dissection latérale : les faces latérales de la prostate sont libérées, les aponévroses pelviennes sont incisées latéralement
- Dissection du col vésical (séparation de la prostate et de la vessie)
- Section des canaux déférents et dissection des vésicules séminales
- Séparation de la prostate et de la vessie
- Ligature de la veine dorsale et des veines du plexus veineux dorsal
- Préservation des bandelettes vasculo-nerveuse : les faces latérales de la prostate sont libérées tout en préservant les nerfs de l’érection aussi appelés les bandelettes vasculo-nerveuses
- Dissection de l'apex prostatique, section de l'urètre
- Retrait de la prostate et examen extemporané anatomopathologique. La prostate est retirée via l’orifice près de l’ombilic.
- Suture du col vésical à l’urètre sphinctérien : une anastomose est pratiquée entre la vessie et le canal de l’urètre.
- Mise en place d’une sonde vésicale pour guider la cicatrisation et drainer les urines pendant 7 à 10 jours. La sonde est ensuite retirée par une infirmière à domicile.
Le suivi du patient est ensuite primordial :
- Surveillance carcinologique : avec dosage sanguin du PSA (à 6 semaines, 3 mois, 6 mois puis tous les ans).
- Surveillance fonctionnelle à la fois sur le plan urinaire et sexuel :
- la rééducation périnéale est utilisée en cas de récupération trop lente ou insuffisante sur le plan urinaire ;
- pour la récupération de la sexualité plusieurs paramètres entrent en jeu :
- la qualité de la fonction érectile préopératoire ;
- une préservation des nerfs de l’érection en cours d’intervention (cela implique que le chirurgien ait l’habitude de cette technique et implique que la tumeur ne soit pas trop volumineuse, qu’elle n’ait pas franchi la capsule de la prostate);
- une prise en charge postopératoire précoce de la récupération de la sexualité à la fois psychique et physique (médicaments oraux, ou systèmes d’injections intra caverneuses).
Pour en savoir plus :
- Villers A, Rébillard X. Chirurgie des cancers de la prostate. Rev Prat 2003;53: www.larevuedupraticien.fr
- Vallancien G, Cathelineau X, Rozet F, Barret E.Treatment of localized prostate cancer. Bull Acad Natl Med. 2008;192(5):1021-6.
- McCullough TC, Barret E, Cathelineau X, Rozet F, Galiano M, Vallancien G. Role of robotics for prostate cancer. Curr Opin Urol. 2009;19(1):65-8.
- Jaffe J, Castellucci S, Cathelineau X, Harmon J, Rozet F, Barret E, Vallancien G. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy:a single-institutions learning curve.Urology. 2009;73(1):127-33.
- Rozet F, Jaffe J, Braud G, Harmon J, Cathelineau X, Barret E, Vallancien G. A direct comparison of robotic assisted versus pure laparoscopic radical prostatectomy:a single institution experience. J Urol. 2007;178(2):478-82.
