Dans son point épidémiologique du 10 mars, Santé publique France rapportait que 38 % des passages en réanimation concernaient des personnes âgées de moins de 65 ans. La plupart de ces patients n’avaient pas de facteur de risque et une partie avait moins de 40 ans. Néanmoins, le taux de décès reste fort heureusement faible dans cette tranche d’âge. Les 3 quarts des patients décédés ont plus de 75 ans. Pour mémoire, le médecin chinois lanceur d’alerte, le Dr Li Wenliang, décédé début février, n’avait que 34 ans.

Jusqu’alors les patients décrits comme plus à risque étaient ceux atteints de maladies chroniques ou ayant des facteurs de risque cardiovasculaire. Pourtant le nombre de cas de sujets jeunes pris en charge en réanimation dans un état respiratoire grave ne cesse d’augmenter.

Deux pistes semblent se profiler selon le Dr Benjamin Davido, infectiologue à l’hôpital Raymond-Poincaré de Garches, interviewé par nos confrères du site Medscape.

Un terrain génétique facilitateur

Certains patients pourraient avoir un terrain génétique facilitateur de la maladie, qui favoriserait des formes cliniques plus sévères. La piste du patrimoine génétique a déjà fait l’objet de recherches, en particulier dans la grippe saisonnière face à la survenue de formes graves chez de jeunes patients sans facteurs de risque. Des mutations génétiques, à l’origine d’une perte de production des interférons, perturbaient le système de défense contre l’infection par le virus grippal.

Le syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS)

La seconde hypothèse est celle d’un syndrome de reconstitution immunitaire paradoxal, qui survient aussi dans d’autres maladies infectieuses comme la tuberculose ou l’infection par le VIH. 

Ce syndrome regroupe l’ensemble des manifestations inflammatoires liées à la reconstitution d’une réponse immune excessive et insuffisamment régulée vis-à-vis d’antigènes infectieux ou non infectieux, chez un individu au décours d’une phase d’immunodépression. Les premières descriptions (avant que cette entité ne soit identifiée) remontent à l’utilisation de traitements antimycobactériens contre la tuberculose et la lèpre : des cas d’aggravation paradoxale (tuberculose) ou des réactions de réversion (lèpre) avaient été observés.

Son identification est contemporaine de l’apparition du sida. Le nombre important d’infections et la reconstitution rapide de l’immunité que permettent les antirétroviraux ont en effet entraîné une augmentation considérable du nombre des IRIS. Des tableaux similaires surviennent également après transplantation au sortir de la phase profonde d’immunodépression, chez des patients cancéreux sous chimiothérapie, après correction de la neutropénie par facteurs de croissance ou encore à la suite de l’arrêt d’un traitement immunosuppresseur dans des maladies de système et même, plus physiologiquement, au décours d’un accouchement.

Après une amélioration clinique des symptômes sous traitements anti-infectieux (en particulier antirétroviraux), on observe une phase d’aggravation secondaire qui succède à la reconstitution immune. 

Des pistes pour le moment encore hypothétiques….

 

Alexandra Karsenty, La Revue du Praticien

Figures et tableaux