Seuls quelques cas isolés de Covid-19 ont été rapportés dans la littérature chez des patients atteints de maladies inflammatoires intestinales chroniques (MICI). Des études transversales menées dans des zones particulièrement touchées dès le début de la pandémie, que ce soit en Chine à Wuhan ou en Italie à Bergame, n’ont identifié aucun cas de Covid-19 dans leurs cohortes respectives de patients MICI. Des premières données rassurantes qui méritent d’être confirmées grâce à l’observatoire rétrospectif international conduit sous l’égide de l’International Organisation for the Study of Inflammatory Bowel Disease (IOIBD) et des sociétés internationales impliquées dans les MICI. Plusieurs centaines de cas ont été colligés avec des résultats très attendus.

 

Les coronavirus se lient à leurs cellules cibles par le biais de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2), exprimée par les cellules épithéliales de nombreux organes comme le poumon, les reins, les vaisseaux sanguins mais aussi l’intestin et en particulier au niveau de l’iléon terminal et du côlon à des concentrations parmi les plus élevées du corps. Mais pour autant, les patients atteints d’une MICI devraient-ils être exposés à un risque accru d’infections induites par le SARS-CoV-2 ?

Une excrétion virale dans les selles est fréquente chez les patients atteints, et souvent prolongée pendant plusieurs semaines, même après négativation de la PCR sur des prélèvements nasopharyngés.

L’expression d’ACE2 est augmentée dans l’intestin en cas d’atteinte inflammatoire, particulièrement dans la maladie de Crohn en comparaison avec la rectocolite ulcéreuse. Des protéines de liaison entre l’enveloppe du coronavirus et les membranes des cellules hôtes, seraient également surexprimées dans les MICI. Néanmoins, à ce jour, il n’y a pas de preuve suggérant que l’infection Covid-19 se produit plus fréquemment chez les patients atteints de MICI que dans la population générale. Rien ne permet d’affirmer à l’heure actuelle que la présence accrue de récepteurs ACE2 au niveau iléocolique favorise la réplication du virus dans les cellules intestinales et, par conséquent, facilite sa transmission par une voie extra-respiratoire. Le SARS-CoV-2 nécessite sans doute des facteurs favorisant l’attachement cellulaire, supplémentaires mais non identifiés, pour assurer une infection robuste des cellules hôtes. 

Les traitements immunosuppresseurs favorisent-ils l’infection ?

De nombreux patients ont un traitement de fond par immunosuppresseurs pour induire et maintenir la rémission, mais aussi prévenir la survenue de complications associées aux MICI.

Les experts internationaux ont émis des conseils pour l’utilisation de chaque molécule dans le contexte pandémique actuel, concernant l’impact potentiel des traitements utilisés au cours des MICI sur l’infection virale.

– Les dérivés amino-salicylés peuvent être utilisés sans restriction, compte tenu de leur mode d’action essentiellement topique.

– Les corticoïdes systémiques ne doivent pas être utilisés en raison du sur-risque infectieux et de la surmortalité ; l’utilisation du budésonide est à privilégier.

– Les thiopurines et le tofacitinib sont associés à une augmentation globale du risque d’infection virale et pourraient avoir un effet délétère en cas d’infection par le SARS-CoV-2.

– Les anti-TNF pourraient avoir un effet délétère sur le contrôle de la réplication virale mais un effet bénéfique sur la prévention de formes sévère de Covid-19. Le védolizumab, du fait de sa sélectivité pour le tube digestif, et l’ustékinumab plus sélectif que les anti-TNF ne semblent pas avoir d’impact potentiel sur l’infection SARS-CoV-2.

En pratique, en cas de MICI active, le traitement de la poussée ne saurait être différé dans le contexte actuel d’infection par le SARS-CoV-2. Il conviendra alors de discuter au cas par cas de l’initiation d’un traitement immunosuppresseur et/ou d’une biothérapie, en tenant compte du terrain du patient (âge, comorbidités associées).

Chez les patients infectés par le SARS-CoV-2, il semble raisonnable de suspendre les traitements immunomodulateurs le temps de la résolution de l’infection comme pour toute autre infection systémique potentiellement grave. Il convient enfin de discuter au cas par cas de l’interruption d’un traitement immunomodulateur chez les patients ayant un contage identifié ou une forme asymptomatique de Covid-19.

Les traitements immunosuppresseurs et/ou les biothérapies ne doivent pas être interrompus dans un but préventif.

Alexandra Karsenty, La Revue du Praticien

Monteleone G, Ardizzone S. Are Patients with Inflammatory Bowel Disease at Increased Risk for Covid-19 Infection? Journal of Crohn’s and Colitis, 26 mars 2020.

Amiot A, Laharie D. Prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin à l’heure de l’épidémie Covid-19. Hépato-Gastro & Oncologie Digestive (à paraître).

Rubin D, Abreu M, Rai V, Management of Patients with Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis During the COVID-19 Pandemic: Results of an International Meeting. Gastroenterologie (pre-proof).