Allaitement maternel

L’allaitement maternel exclusif permet de couvrir l’ensemble des besoins nutritionnels du nourrisson jusqu’à l’âge de 6 mois et assure une protection contre les infections pédiatriques, mais apporte également un bénéfice à long terme pour la santé de la mère et de l’enfant.

L’Organisation mondiale de la santé recommande un allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de vie puis en association avec une alimentation diversifiée et équilibrée jusqu'à l'âge de 2 ans. 

Promouvoir l’allaitement maternel constitue un enjeu de santé publique.

La fonction biologique du sein est de produire du lait afin de nourrir le nouveau-né.

Chaque sein est composé d’une glande mammaire qui est une masse de densité variable (fig. 1). Elle est organisée en une vingtaine de lobes, chaque lobe est composé de 20 à 40 lobules et chaque lobule contient de 10 à 100 alvéoles. L’alvéole (ou acinus) est l’unité de base constituant la partie sécrétrice de la glande, se drainant par un canal alvéolaire (canal galactophore de troisième ordre).

Les alvéoles et canaux alvéolaires forment un lobule qui se draine par un canal interlobulaire (canal galactophore de deuxième ordre). Plusieurs lobules se réunissent pour former un lobe glandulaire qui se draine par un canal galactophore de premier ordre.

Les canaux galactophores convergent vers le mamelon.

Le mamelon et l’aréole forment une unité : la plaque aréolomamelonnaire.

L’aréole, pigmentée, présente une surface irrégulière composée de petites saillies (de 10 à 20) – les tubercules de Morgagni – qui sont des glandes sébacées qui deviennent plus volumineuses et plus nombreuses durant la grossesse et que l’on nomme alors tubercules de Montgomery.

Durant la grossesse, la transformation mammaire se produit sous l’action des hormones placentaires : les œstrogènes favorisent le développement des canaux galactophoriques et la progestérone le développement des acini et l’hypertrophie des cellules sécrétoires et myoépithéliales.

Sur le plan macroscopique, on note :

• l’augmentation de volume de la glande mammaire (en moyenne de 200 mL) par hyperplasie de l’épithélium glandulaire remplaçant peu à peu le tissu adipeux environnant et par des phénomènes congestifs dus à l’hyperplasie épithéliale et des phénomènes vasomoteurs ;
• la transformation de l’aréole et du mamelon : la coloration de l’aréole s’accentue, les tubercules de Montgomery s’hypertrophient, le mamelon paraît plus mobile et plus saillant ;
• en fin de grossesse, le tissu graisseux a quasiment disparu au profit du tissu glandulaire, qui est perçu sous forme de lobes durs et tendus, la pression douce du mamelon fait perler un peu de colostrum, la peau des seins devient fine et le réseau veineux superficiel de Haller est bien visible.

Sur le plan histologique, deux phénomènes sont à distinguer au cours de la grossesse :

• la mammogenèse (deux premiers trimestres de grossesse) correspond à un processus de multiplication cellulaire. On assiste à une croissance du parenchyme glandulaire par multiplication cellulaire et mise en place de l’organisation lobulo-acineuse (les bourgeons épithéliaux se transforment en alvéoles, les canaux collecteurs s’allongent et se ramifient) ;
• la lactogenèse (fin de grossesse) correspond à un processus de transformation cellulaire. Les cellules épithéliales se différencient en cellules sécrétoires capables de produire du lait.

Le lait est fabriqué par les cellules sécrétoires de l’épithélium mammaire.

À l’accouchement, la délivrance du placenta provoque une chute hormonale et notamment de progestérone, entraînant alors une libération de prolactine.

La stimulation du mamelon provoque un double pic sécrétoire :

• le pic de prolactine active la synthèse et la sécrétion des constituants du lait (galactopoïèse) ;
• le pic d’ocytocine favorise l’éjection du lait (action sur les cellules myoépithéliales).

Au cours de la lactation, on assiste à une modification de la composition du lait maternel (fig. 2).

On classifie communément les différentes étapes de la mise en place de la lactation de la façon suivante :

• colostrum, les premiers jours de vie de l’enfant ;
• lait de transition entre six et quatorze jours ;
• lait maternel mature après quatorze jours. En réalité, le lait maternel se modifie progressivement en composition et en quantité pendant la période de lactation.

Les deux à trois premiers jours, le colostrum est sécrété en faible quantité (30 mL le premier jour) ; il est riche en composants immunologiques (immuno-globulines A, lactoferrine, cytokines), qui confèrent une immunité passive au nouveau-né, en facteurs de croissance (EGF, VEGF, IGF) qui stimulent la prolifération et la différenciation cellulaires. Il contient également des concentrations plus élevées que le lait maternel mature en minéraux, tels que le fer, le zinc, le sélénium et l’iode ainsi qu’en vitamines A, B12, C et E, jouant un rôle dans la croissance et dans la régulation du système immunitaire. Le colostrum est plus pauvre que le lait maternel mature en lactose et en lipides.

La « montée de lait » survient entre le troisième et le cinquième jour. Le lait maternel se compose globalement d’eau à 87 %, de glucides à 7 %, de lipides à 4 % et de protéines (caséine) à 1 %. Toutefois, cette composition varie en fonction de l’âge du nourrisson, de l’alimentation maternelle, au cours du nycthémère, au cours d’une tétée (la fin d’une tétée contient davantage de lipides que le début).

Des facteurs immunologiques, des facteurs de croissance, des minéraux, des hormones (telles que la mélatonine), des vitamines sont également présents, favorisant la régulation immunitaire, le développement neurologique, métabolique, du microbiote intestinal du nouveau-né puis du nourrisson.

Les avantages de l’allaitement maternel sont maintenant bien connus.

Les bénéfices pour l’enfant sont les suivants :

• diminution du risque d’infections respiratoires, ORL et gastro-intestinales dans la première année de vie et des hospitalisations liées aux infections respiratoires ;
• diminution du risque d’obésité infantile, de diabète de type 1, de diabète de type 2 ;
• effet protecteur sur la mort subite du nourrisson ;
• diminution du risque de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique) ;
• diminution du risque d’entérocolite ulcéronécrosante du prématuré ;
• diminution du risque de maladies atopiques (asthme, eczéma) ;
• augmentation des performances cognitives, augmentation du quotient intellectuel.

Les bénéfices pour la mère sont les suivants :

• diminution du risque de cancer du sein et de cancer épithélial de l’ovaire ;
• diminution du risque de diabète de type 2 et d’hyper­tension artérielle ;
• diminution du risque de dépression du post-partum, de l’anxiété maternelle et renforcement du lien mère-enfant ;
• perte de poids plus rapide en post-partum et meilleure image et estime de soi ;
• avantage économique et pratique ;  l’allaitement représente un mode d’alimentation gratuit et immédiatement disponible par rapport aux préparations pour nourrissons.

Une mise au sein précoce (dans la première demi-­heure de vie) doit être encouragée ; elle permet une montée de lait plus précoce par succion du mamelon, l’absorption de colostrum très riche en immunoglobulines et une relation mère-enfant immédiate favorisée. Il faut privilégier un rythme des tétées libre, conditionné par la demande du nouveau-né, sans restriction d’horaires (en moyenne 10 à 12 tétées par vingt-quatre heures le premier mois, puis 6 à 8 tétées entre 1 et 6 mois). Il n’existe pas de données concernant la nécessité de proposer un sein ou les deux à chaque tétée, il s'agit de s'adapter à la demande du nouveau-né. 

L’Organisation mondiale de la santé a proposé dix conditions pour le succès de l’allaitement maternel dans le cadre de l’initiative « Hôpital ami des bébés ». En pratique, il s’agit :

• d’informer et promouvoir l’allaitement maternel auprès des parents mais aussi des professionnels de la périnatalité ;
• de favoriser le peau-à-peau immédiat et ininterrompu dès la naissance, avec mise au sein dès que possible après la naissance (dès les trente premières minutes de vie) ;
• de privilégier la cohabitation de la mère et l’enfant vingt-quatre heures sur vingt-quatre ;
• de ne pas donner d’aliment ou de liquide autres que le lait maternel, hors indication médicale stricte ;
• d’accompagner les mères à l’initiation et au maintien de l’allaitement, en leur apprenant à reconnaître les signes de faim de leur nouveau-né, en prenant précocement en charge les difficultés liées à l’allaitement (crevasses, douleurs), en évitant l’utilisation de biberons, sucettes et tétines, en coordonnant la sortie de l’hôpital et en soutenant l’allaitement après le retour à domicile.

L’installation du nouveau-né doit être correcte (confortable, face à la mère, c’est-à-dire « ventre contre ventre »), bouche largement ouverte prenant toute l’aréole et langue vers le bas.

Quelques règles hygiénodiététiques doivent être respectées chez la mère : les mamelons doivent être régulièrement nettoyés et séchés ; la mère doit avoir une hydratation abondante ainsi qu’une alimentation variée et équilibrée, avec un arrêt de toute consommation d’alcool. Il s’agit également d’encourager le sevrage tabagique et de limiter la consommation de boissons riches en caféine. Toute prise médicamenteuse doit être évaluée en fonction de l’état des connaissances, à l’aide du Centre de référence sur les agents tératogènes (lecrat.fr) qui répertorie les ­médicaments contre-indiqués pendant l’allaitement et peut proposer des alternatives de la même classe thérapeutique.

Il existe très peu de contre-indications formelles à l’allaitement maternel.

Pour le nouveau-né, seule la galactosémie congénitale en est une (déficit en galactose- 1 -phosphate uridyltransférase).

Pour la mère, seule la séropositivité au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) en reste une. Toutefois, selon les recommandations 2024 de la Haute Autorité de santé (HAS), l’allaitement maternel peut être envisagé chez une patiente vivant avec le VIH mais ayant eu un traitement antirétroviral bien conduit, débuté avant la conception ou au premier trimestre de grossesse, avec une charge virale négative depuis plus de six mois, chez une patiente observante, avec un suivi renforcé pendant toute la durée de l’allaitement, en collaboration avec son infectiologue référent.

Fréquentes, elles surviennent en général au début de l’allaitement (des premiers jours aux premières semaines). Elles sont favorisées par une technique d’allaitement incorrecte (mauvaise position du nouveau-né, prise du sein avec irritations du mamelon, tétées trop prolongées).

Le diagnostic est clinique : à l’interrogatoire, les tétées sont décrites comme très douloureuses, l’inspection du mamelon met en évidence des érosions superficielles (fig. 3) pouvant parfois entraîner un saignement lors des tétées.

Le traitement est symptomatique : en première intention, il s’agit de vérifier et corriger le positionnement du nouveau-né pendant la tétée, de proposer de varier les positions d’allaitement et d’appliquer du lait maternel sur le mamelon à visée cicatrisante. L’utilisation de crèmes grasses (telles que la lanoline) ou de bouts de sein en silicone peut être utile pour maintenir l’allaitement le temps de la cicatrisation des crevasses.

Souvent contemporain de la montée laiteuse par inadéquation entre production et éjection du lait, il peut se manifester tout au long de l’allaitement, favorisé par une mauvaise conduite de celui-ci.

Il correspond à une congestion mammaire.

Le diagnostic est clinique : on retrouve une fébricule à 38 °C, les seins sont douloureux, durs, tendus de façon bilatérale.

Le traitement est symptomatique :

• expression du lait par vidange manuelle ou avec tire-lait, douche chaude sur les seins ;
• traitement antalgique (anti-œdémateux) ; l’utilisation ponctuelle d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est possible ;
• correction de la technique d’allaitement au plus vite avec augmentation de fréquence des tétées.

L’engorgement doit régresser en vingt-quatre à quarante-huit heures.

Il s’agit d’une inflammation du réseau lymphatique mammaire faisant souvent suite à des crevasses du mamelon ou à un engorgement mammaire insuffisamment pris en charge.

Sur le plan physiopathologique, on retrouve une stase lactée dans les alvéoles (mauvaise vidange du sein) entraînant une compression des vaisseaux sanguins et lymphatiques bloquant la circulation normale et aboutissant à des réactions inflammatoires locales et générales.

Le diagnostic est clinique :

• début brutal ;
• fièvre élevée (39 à 40 °C) avec frissons ;
• mastodynie intense unilatérale ;
• placard rouge, chaud, douloureux occupant un quadrant du sein avec traînée inflammatoire en direction de l’aisselle, adénopathie(s) axillaire(s) satellite(s) douloureuse(s) [fig. 4] ;
• le lait recueilli sur une compresse est propre, absence de pus (signe de Budin négatif).

Le traitement est symptomatique, en ambulatoire :

• poursuite de l’allaitement, en favorisant une bonne vidange du sein après chaque tétée (tire-lait si besoin) ;
• traitement anti-inflammatoire par voie générale (AINS) ;
• traitements antalgiques locaux ; packs de gel, feuilles de chou, compresses chaudes ;
• correction de la technique d’allaitement ;
• surveillance de la régression de la fièvre et des douleurs.

La mise en place d’une antibiothérapie en première intention n’est pas recommandée. Elle peut s’envisager en cas de persistance des symptômes au-delà de ­quarante-huit heures malgré un traitement bien conduit, ce qui ferait suspecter une mastite infectieuse.

Les galactophores sont alors infectés avec pullulation microbienne faisant souvent suite à une lymphangite insuffisamment traitée.

Sur le plan clinique :

• le début est plus progressif (plusieurs jours) ;
• la fièvre est plus modérée (38,5 à 39 °C) ;
• il existe une mastodynie unilatérale, avec un sein paraissant plus ferme que l’autre ;
• le signe de Budin est positif (le lait recueilli sur une compresse paraît souillé de pus).

Un examen cytobactériologique du lait permet d’identifier le germe en cause (fréquemment un staphylocoque doré) afin d’adapter au mieux le traitement antibiotique.

Le traitement est ambulatoire :

• l’allaitement doit être suspendu sur le sein atteint (le lait doit être tiré et jeté jusqu’à guérison). En revanche, l’allaitement peut être poursuivi sur le sein controlatéral ;
• l’antibiothérapie per os après prélèvements bactériologiques est active sur le staphylocoque doré (germe le plus souvent mis en évidence), telle que l’oxacilline ou la pristinamycine, à adapter secondairement à l’antibiogramme pour une durée suffisante (de dix à douze jours) ;
• les anti-inflammatoires et antalgiques sont administrés par voie générale ou locale.

L’évolution est en général favorable si le traitement est bien conduit ; dans le cas contraire, l’évolution peut se faire vers un abcès du sein.

Abcès du sein

Il complique le plus souvent une galactophorite négligée. Sur le plan clinique, on constate :

• un tableau préalable de galactophorite ;
• un syndrome infectieux franc (fièvre à 40 °C, parfois oscillante, altération de l’état général) ;
• une douleur mammaire importante, lancinante et pulsatile, réveillant la patiente la nuit ;
• à l’examen, un sein inflammatoire (augmenté de ­volume, rouge, chaud, tendu) ; la palpation (très douloureuse) met en évidence une collection fluctuante.

Deux options de traitement sont possibles :

• la ponction à l’aiguille, pour les abcès de petite taille (< 5 cm), permettant des ponctions itératives, évitant la séparation de la dyade mère-enfant, et permettant une poursuite de l’allaitement plus fréquente, mais avec un risque d’échec de la technique. Elle nécessite de poursuivre un traitement antibiotique antistaphylococcique ;
• l’incision-drainage, en cas d’abcès volumineux ou selon le choix de la patiente avec hospitalisation en service de chirurgie gynécologique. Le temps du traitement de l’abcès, l’allaitement doit être suspendu sur le sein malade et le lait tiré et jeté ; l’allaitement peut être repris à distance de l’épisode infectieux.

Des prélèvements bactériologiques sont réalisés (bactériologie du lait, hémocultures). Un bilan préopératoire et une consultation d’anesthésie sont réalisés. Le geste chirurgical consiste en une incision, mise à plat de l’abcès avec prélèvements bactériologiques en cours d’intervention, lavage abondant, drainage. En cas d’incision-drainage, l’antibiothérapie associée n’a pas prouvé sa supériorité sur l’absence d’antibiothérapie (Cochrane 2015). Un traitement antalgique est institué.

La survenue d’un abcès, complication la plus grave de l’allaitement, ne contre-indique pas l’allaitement pour les grossesses ultérieures.