objectifs
Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Argumenter l’attitude thérapeutique dans les anémies carentielles et planifier leur suivi.

Introduction

Définition

L’anémie est définie par une baisse de l’hémoglobine (Hb) en dessous de seuils prédéfinis qui varient en fonction du sexe et de l’âge :

  • homme : Hb < 13 g/dL ;
  • femme : Hb < 12 g/dL ;
  • femme enceinte < 10,5 g/dL.

En plus du taux d’hémoglobine, plusieurs paramètres caractérisent la lignée érythrocytaire :

  • le nombre d’hématies ou érythrocytes (normes chez l’homme : de 4 à 6 x109/mm3 ; chez la femme : de 4 à 5 x 109/mm3) ;
  • l’hématocrite (normes chez l’homme : de 40 à 54 % ; chez la femme : de 37 à 45 %) ;
  • le volume globulaire moyen (VGM = hématocrite/nombre d’hématies) [normale de 80 à 100 fl] ;
  • la teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH = Hb/nombre d’hématies) [normale de 27 à 33 pg/cellule] ;
  • la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH = Hb/hématocrite) [normale de 32 à 35 pg/cellule].

Signes cliniques

Au niveau général : asthénie.
Au niveau cutanéomuqueux : pâleur cutanéomuqueuse (examen des conjonctivites, pulpe des doigts).
Aux niveaux cardiaque et pulmonaire : dyspnée, tachycardie, souffle valvulaire fonctionnel, angor pouvant se compliquer d’infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque.
Au niveau neurologique : acouphènes, vertiges, céphalées.

Tolérance

La tolérance de l’anémie est variable en fonction de sa rapidité d’installation. Ainsi une anémie aiguë (hémolyse, hémorragie) sera associée à des symptômes plutôt sévères et brutaux. En revanche, une anémie chronique (carentielle), même avec des taux d’hémoglobine extrêmement bas, peut être associée à des symptômes cliniques modérés.
Par ailleurs, la tolérance est aussi variable en fonction du terrain du patient. Les patients présentant une certaine fragilité auront un tableau clinique bruyant pour des taux d’hémoglobine modérés (femme enceinte, personne âgée, insuffisant cardiaque).

Traitements

Le traitement de l’anémie est avant tout celui de la cause. La transfusion de culot érythrocytaire est nécessaire avant tout en fonction de la tolérance, bien qu’il existe des seuils transfusionnels. Dans tout bilan d’anémie il faut réaliser un bilan prétransfusionnel avec groupage ABO, Rhésus et RAI.

Orientation diagnostique

Éliminer une fausse anémie

Avant de se lancer dans les explorations d’une anémie, il faut avant tout vérifier l’absence d’une fausse anémie par hémodilution : grossesse à partir du 2­e trimestre, hypoprotidémie (immunoglo­buline monoclonale, notamment IgM), surcharge volémique (insuf­fisance cardiaque, rénale ou hépatocellulaire) et splénomégalie.

Interpréter le volume globulaire moyen et réticulocytes

Pour le bilan étiologique, on distingue trois types d’anémie distincts :

  • microcytaire VGM < 80 fl ;
  • normocytaire ou macrocytaire VGM > 80 fl, arégénérative (réticulocytes < 150 G/L) ;
  • normocytaire ou macrocytaire VGM > 80 fl, régénérative (réticulocytes > 150 G/L).

Anémie microcytaire

Une anémie microcytaire est systématiquement due à une synthèse insuffisance de l’hémoglobine, soit par défaut de fer dans le plasma, soit par anomalie de la globine. Le dosage des réticulocytes n’est pas forcément nécessaire dans ce contexte, les anémies microcytaires carentielle ou inflammatoire sont arégénératives (cela n’est pas le cas des thalassémies).

Carence martiale

 

Clinique

C’est la première cause d’anémie dans les pays industrialisés.
Il s’agit d’une anémie chronique, avec un tableau clinique d’installation progressive. En plus du syndrome anémique classique, on retrouve souvent des caractéristiques cliniques évocatrices de syndrome carentiel : fragilité des phanères (chute des cheveux, ongles cassants), fragilité des muqueuses (glossite, œsophagite) et possibles troubles du comportement alimentaire (la maladie de Pica : ingestion de substances non alimentaires comme la terre).

 

 

 

Démarche diagnostique

L’hémogramme retrouve une anémie microcytaire hypochrome pouvant être associée à une thrombocytose réactionnelle. Le frottis sanguin retrouve une anisocytose.
Le bilan martial, à la recherche d’une carence martiale, consiste (selon la Haute Autorité de santé [HAS] 2011) :

 

 

 

  • au dosage de la ferritine (abaissée en cas de carence martiale ; cependant, une ferritine normale n’exclut pas une carence martiale en cas de syndrome inflammatoire associé) ;
  • ou à l’association de fer sérique abaissé avec l’un des critères suivants :

o transferrine augmentée,
o coefficient de saturation de la transferrine diminué,
o capacité totale de fixation de la transferrine augmentée.
En cas de carence martiale, l’évolution des différents paramètres biologiques n’est pas simultanée : initialement diminution de la ferritine, puis augmentation de la capacité totale de fixation de la transferrine, puis diminution du fer sérique et du coefficient de saturation de la transferrine, puis apparition de la microcytose, puis de l’anémie et, enfin, de l’hypochromie.

 

 

 

Bilan étiologique

Après affirmation de la carence martiale, l’enjeu est d’en définir l’étiologie.
Il existe 3 grands mécanismes de carence martiale :

 

 

 

  • pertes de fer par saignement chronique : saignements gynécologiques (examen gynécologique obligatoire chez toutes les femmes : règles abondantes, stérilet, endométriose chez la femme jeune, fibrome et cancer de l’endomètre chez les femmes ménopausées), saignements digestifs (œsophage[varices] ; estomac [ulcère, cancer, gastrite à Helicobacter pylori] ; grêle[maladie de Crohn, maladie cœliaque, polypes] ; côlon [ulcérations, rectocolite hémorragique, cancer, parasitose digestive], angiodysplasie ou maladie de Rendu-Osler, saignements provoqués [lasthénie de Farjol]) ;

 

  • carence d’apports : grossesses rapprochées, anorexie mentale ;
  • malabsorption : maladie cœliaque, résection intestinale importante, gastrite, circonstances altérant l’absorption (consommation excessive de thé), chirurgie bariatrique.

 

Traitements

Le traitement d’une anémie par carence maritale est...

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