Anesthésie locale, locorégionale et générale

En 2010, au dernier recensement, plus de 11,5 millions d’actes d’anesthésie ont été réalisés en France. La plupart (80 %) concernent des actes d’anesthésie pour des patients adultes, à la fois pour des actes chirurgicaux mais également pour des actes interventionnels. Les endoscopies digestives représentent le contingent le plus important des actes d’anesthésie en France, suivies par les accouchements et césariennes et la chirurgie ophtalmique.
Les cadres réglementaires successifs depuis les années 1980 ont permis en 30 ans une amélioration nette de la sécurité et une diminution par 10 de la mortalité imputable directement à l’anesthésie, avec un taux en 2007 de 7 décès par million d’anesthésies^[1].
La prise en charge anesthésique est assurée en France par un médecin anesthésiste-réanimateur spécialiste (DES anesthésie-­réanimation d’une durée de 5 ans).

La pratique de l’anesthésie est en France légalement encadrée par le décret du 5 décembre 1994^[2]. Celui-ci énonce les modalités obligatoires nécessaires à toutes les étapes du processus anesthésique, de la consultation préanesthésique aux suites postopératoires.
Les établissements de santé sont ainsi tenus d’assurer pour tout patient nécessitant une anesthésie générale ou une anesthésie loco­régionale :

• une consultation préanesthésique ;
• une visite préanesthésique ;
• les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ;
• une surveillance continue après l’intervention ;
• une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée.

La consultation d’anesthésie est obligatoire pour tout acte effectué sous anesthésie générale ou locorégionale et doit être réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur. Celle-ci doit être anticipée et avoir lieu plusieurs jours avant l’intervention, au mini­mum 48 heures avant l’acte lorsque celui-ci est programmé.
La consultation d’anesthésie a plusieurs objectifs :

• réaliser une évaluation médicale du patient par un interrogatoire et un examen clinique précis ;
• proposer la meilleure stratégie anesthésique ;
• proposer une prise en charge de la douleur périopératoire ;
• informer le patient sur cette stratégie et sur les complications éventuelles.

L’interrogatoire initial permet de recueillir les différents anté­cédents du patient, y compris les antécédents anesthésiques, les allergies médicamenteuses et les traitements en cours.
L’examen clinique permet d’évaluer une éventuelle pathologie préexistante et les risques anesthésiques spécifiques (notamment recherche des facteurs prédictifs d’intubation difficile). Les risques cardiovasculaires, respiratoires et hémorragiques du patient par rapport au type d’intervention sont particulièrement évalués.
Selon les différentes pathologies, il peut être nécessaire d’orienter le patient vers une consultation spécialisée (cardiologie, pneumo­logie…) afin d’obtenir un bilan plus exhaustif.
La prescription d’examens complémentaires avant une intervention n’est ni systématique ni obligatoire, mais dépend du type d’inter­vention chirurgicale, des comorbidités du patient et de ses traitements pris au long cours. En pratique, pour la majorité des inter­ventions (qui s’avèrent être à faible risque et pour des patients sans patho­logie), aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
La gestion préopératoire des traitements chroniques s’effectue également au cours de la consultation préanesthésique. L’arrêt ou la poursuite de ceux-ci doit d’une part ne pas déstabiliser les pathologies chroniques, d’autre part ne pas interférer avec les médicaments utilisés pour l’anesthésie ou ne pas compliquer le geste chirurgical, notamment de manière hémorragique. Les recommandations récentes^[3] optent pour la plupart des actes interventionnels et des patients pour le maintien des traitements chroniques (sauf pour les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires, à l’exception de l’aspirine qui peut généralement être maintenue).
L’ensemble de cette évaluation permet d’estimer un risque anesthésique de mortalité selon la classification ASA (American Society of Anesthesiologists), décrite dans le tableau 1.
L’information du patient a une place primordiale dans la consultation d’anesthésie, et l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) en a défini des critères obligatoires^[4]. L’information doit ainsi porter sur :

• l’état du patient et son évolution prévisible impliquant des explications sur la maladie, son évolution habituelle avec et sans traitement ;
• la description et le déroulement des examens, des investigations, des soins, des thérapeutiques, des interventions envisagées et de leurs alternatives dont :

. leur objectif, leur utilité et les bénéfices escomptés,
. leurs conséquences et leurs inconvénients,
. leurs complications et leurs risques éventuels, y compris exceptionnels,

• les précautions générales et particulières recommandées aux patients.

L’information...