objectifs
Connaître l’épidémiologie de la mort subite de l’adulte, l’importance de la chaîne de survie dans le pronostic. Diagnostiquer un arrêt cardiocirculatoire. Prise en charge immédiate préhospitalière et hospitalière (posologies). Connaître l’épidémiologie de l’arrêt cardiorespiratoire chez l’enfant et les spécificités de sa prise en charge.
 


Qu’il persiste ou non une activité électrique, l’arrêt cardiocirculatoire (ACC) correspond à une absence d’activité mécanique efficace du cœur. Cet arrêt circulatoire se traduit par une disparition du pouls, et s’accompagne d’une perte de conscience et, à terme, d’un arrêt de la respiration.
En l’absence de rétablissement rapide d’une circulation efficace, des lésions irréversibles s’observent en quelques minutes dans les organes les plus sensibles à l’anoxo-ischémie (cerveau en particulier). Lorsque l’anoxo-ischémie a été prolongée, la reperfusion peut engendrer des lésions supplémentaires. Ces phénomènes d’ischémie-reperfusion peuvent aggraver les lésions viscérales (notamment cérébrales) au cours des premières heures et des premiers jours.

Épidémiologie

Incidence

En France, l’incidence annuelle de l’arrêt cardiocirculatoire chez l’adulte est d’environ 40 000 cas. Il s’agit d’hommes dans deux tiers des cas, âgés d’environ 65 ans en moyenne. La majo­rité des arrêts cardiocirculatoires surviennent au domicile, et un témoin est présent dans 80 % des cas. De nombreux progrès ont été réalisés ces dernières années, non seulement dans le domaine de la sensibilisation de la population à la reconnaissance précoce et à la pratique des gestes de survie mais éga­lement grâce à la mise à disposition de défibrillateurs automatiques dans les lieux publics et à l’amélioration des techniques de réanimation. Cependant, le pronostic de cette affection demeure extrêmement sombre. L’arrêt cardiocirculatoire reste ainsi une cause majeure de mortalité dans les pays occidentaux, avec un taux de survie souvent compris entre 5 et 10 %. Cette mortalité élevée est associée à une morbidité importante chez les survivants qui présentent fréquemment des séquelles neurologiques pouvant aller de simples troubles cognitifs à un état de dépendance totale. Parmi les victimes d’arrêt cardiocirculatoire ayant pu faire l’objet d’une tentative de réanimation, environ 35 % sont admis vivants à l’hôpital, le plus souvent dans les services de réanimation. Parmi ces survivants de la phase initiale, la mortalité hospitalière est également très importante, de l’ordre de 70 % ; elle est la conséquence des défaillances d’organes et du choc post-arrêt cardiocirculatoire, puis, dans un second temps, des lésions cérébrales post-anoxiques.
Toutes les études montrent que l’identification rapide de la situation et la mise en œuvre immédiate des mesures de réanimation sont les déterminants essentiels du pronostic immédiat, intermédiaire et à distance.

Causes

Les causes d’arrêt cardiocirculatoire sont nombreuses et varient en fonction de l’âge, du sexe et des comorbidités du sujet, mais elles sont essentiellement d’origine primitivement cardiaque ou respiratoire. La prise en charge étiologique de l’arrêt cardiocirculatoire est primordiale pour adapter les thérapeutiques, éviter la récidive, limiter la défaillance hémodynamique survenant secondairement, mais aussi le cas échéant pour proposer un dépistage familial, par exemple en cas de suspicion de cardiopathie familiale. Il est crucial de rechercher des causes rapidement réversibles. Le tableau (v. Focus) présente les causes principales d’arrêts cardiocirculatoires cardiaques structurelles, électriques, ainsi que les causes respiratoires et neurologiques. En population générale, la première cause d’arrêt cardiaque est la cardiopathie ischémique avec l’infarctus du myocarde par rupture de plaque d’athérome ou thrombus mais des troubles du rythme ventriculaires responsables d’arrêt cardiocirculatoire peuvent survenir sur une cicatrice ventriculaire pro-arythmogène séquellaire d’infarctus ancien.
Lorsque la cause est primitivement cardiaque, l’électrocardiogramme (ECG) initial, contemporain de l’arrêt cardiocirculatoire, montre le plus souvent une arythmie ventriculaire (mais qui peut ensuite évoluer vers une asystolie). Lorsque la cause est extracardiaque, le rythme initial est souvent une asystolie ou un autre rythme dit « non choquable » car non accessible à une défibrillation externe (fig. 1).

Concept de chaîne de survie

La prise en charge de l’arrêt cardiocirculatoire fait l’objet de recommandations internationales émises par l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), dont la dernière version date de 2015. Ces recommandations sont centrées sur la notion de « chaîne de survie », qui constitue un concept essentiellement pédagogique et organisationnel (fig. 2). Elle identifie les différentes actions et acteurs susceptibles d’améliorer la survie des patients en arrêt cardiocirculatoire et elle est composée des 4 maillons suivants :

  • 1er maillon : reconnaissance de l’arrêt cardiocirculatoire et alerte rapide des secours ;
  • 2e maillon : massage cardiaque externe précoce par les premiers témoins ;
  • 3e maillon : défibrillation cardiaque immédiate ;
  • 4e maillon : réanimation médicalisée précoce et réanimation post-arrêt cardiocirculatoire.

Au cours de la dernière décennie, l’impact de la chaîne de survie sur l’amélioration du pronostic a été établi au travers de larges études, le bénéfice semblant principalement reposer sur l’alerte, le massage cardiaque et la défibrillation précoce.

Identification et appel des secours

Le premier maillon de la chaîne de survie repose sur l’identification précoce de l’arrêt cardiocirculatoire. La reconnaissance par le témoin doit reposer sur des éléments simples mais fiables, permettant à toute personne de porter le diagnostic d’arrêt cardiocirculatoire en quelques secondes. Les modalités suivantes sont recommandées :

  • pour le public et pour les témoins non entraînés à la recherche du pouls, l’arrêt cardiocirculatoire doit être reconnu devant une personne inconsciente et qui ne respire pas ou qui respire de manière anormale (« gasp »). En effet, lors de la phase initiale de l’arrêt cardiocirculatoire, il existe fréquemment une respiration agonique et inefficace, appelée « gasp ». Ce « gasp » ne doit pas être confondu avec la persistance d’une respiration ;
  • pour les personnels de secours et les professionnels de santé (entraînés à la recherche du pouls), la reconnaissance de l’arrêt cardiocirculatoire repose sur la constatation d’une personne inconsciente sans pouls central (carotidien ou fémoral).

Dans tous les cas, cette reconnaissance de l’arrêt cardiocirculatoire doit être la plus rapide possible (moins de 10 secondes pour la prise du pouls), imposant alors le déclenchement des secours par une alerte au 15 (Samu), au 18 (pompiers) ou au 112 (numéro d’urgence européen), ainsi que le début immédiat de la réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base par les personnes présentes (fig. 3).

Réanimation...

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