objectifs
Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur chronique (douleurs nociceptives, neuropathiques et dysfonctionnelles) chez l’adulte et la personne âgée/peu communicante.
Neurophysiologie de la douleur
Anatomie du système nociceptif
- un protoneurone, neurone périphérique en T dont le noyau est dans le ganglion spinal. Son dendrite véhicule l’information du récepteur sensitif du territoire périphérique innervé par le nerf. La vitesse de conduction de l’information afférente dépend du diamètre et de la présence d'une gaine de myéline (tableau 1). Son axone fait synapse au niveau central dans la corne dorsale de la moelle ipsilatérale ;
- un deutoneurone, neurone entièrement situé dans le névraxe. Il est issu de la synapse médullaire et après décussation (franchissement de la ligne médiane dans la commissure blanche antérieure en avant du canal épendymaire) à son étage médullaire de naissance, il va cheminer au sein du faisceau antérolatéral de la moelle (ancien nom : faisceau spinothalamique). La voie antérolatérale va conduire l’information nociceptive de l’étage rachidien correspondant à travers les 3 étages du tronc cérébral jusqu’au thalamus ;
- un troisième neurone thalamocortical, qui s’articule avec le précédent à partir du thalamus (noyau ventro-postéro-latéral pour le corps hors région cervicale, noyau ventro-postéro- médian pour la région cervicale et céphalique). Ces noyaux du thalamus sont des relais où convergent l’ensemble des voies somesthésiques de l’organisme. À cet endroit s’effectue une intégration de l’information nociceptive avant sa projection par le troisième neurone sur les aires corticales somatosensorielles (circonvolution pariétale ascendante), rendant ainsi possible la localisation corporelle précise du stimulus d’origine. D’autres projections se font sur d’autres aires cérébrales (cortex préfrontal, cortex cingulaire antérieur, système limbique...) et expliquent ainsi la mémorisation ou le retentissement émotionnel du phénomène douloureux (v. Focus).
Système de contrôle descendant de la douleur
- le premier palier de ce contrôle est médullaire (fig. 3) et repose sur la théorie du gate control de Wall et Melzack (1965). Il s’agit du contrôle segmentaire de la douleur, présent à chaque étage dans la corne dorsale médullaire ;
- le deuxième palier est représenté par le contrôle inhibiteur diffus induit par des stimulations nociceptives (CIDN). Les afférences nociceptives ascendantes spinothalamiques ne font pas que transmettre le signal nociceptif au cortex cérébral. Le faisceau antérolatéral lors de sa traversée du mésencéphale et du tronc cérébral fait des connexions avec la substance grise périaqueducale et le noyau du raphé magnus. Ces noyaux vont émettre des efférences descendantes vers les interneurones segmentaires inhibiteurs médullaires. Ce système s’active lorsque deux stimulations douloureuses d’intensité différente sont appliquées à deux territoires distincts puisque le sujet ne perçoit que la douleur la plus intense. Le masquage d’une des douleurs vient de l’activation du contrôle inhibiteur diffus induit par les stimulations nociceptives qui facilite la transmission de l’influx nociceptif en « fermant la porte » (gate control) aux autres informations sensitives des segments médullaires.
- le troisième palier est le contrôle descendant d’origine corticale. L’hypnose ou l’effet placebo montre que la réponse corticale à l’intégration du phénomène douloureux peut diminuer la perception douloureuse. L’étude en imagerie fonctionnelle montre que les régions du cortex préfontral dorsolatéral et du cortex cingulaire antérieur peuvent activer la substance grise périaqueducale et recruter le contrôle inhibiteur diffus induit par les stimulations nociceptives en réponse à une douleur.
Physiologie de la douleur
Douleurs aiguë et chronique
Douleur aiguë
Douleur chronique
Douleurs aiguë et chronique intriquées
Sémiologie de la douleur
Douleurs par excès de nociception/inflammatoires
Douleurs neuropathiques
Douleurs dysfonctionnelles
Évaluation d’une douleur
Anamnèse de la douleur
- biographie du patient sur le plan médical (antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, psychiatriques et familiaux) ;
- circonstances de déclenchement de la douleur ;
- modalités de la prise en charge initiale ;
- description de la douleur initiale (topographie, type de douleur, intensité) ;
- contexte personnel, familial, professionnel, social dans lequel la douleur est intervenue ;
- évolution du tableau douloureux, notamment en fonction des différents médicaments et prises en charge médicales. Insistons sur la nécessité d’un interrogatoire poussé à ce sujet : il ne s’agit pas uniquement de savoir quel traitement a été administré mais à quelles doses et pendant combien de temps ;
- description de la douleur actuelle (topographie, type de douleur, intensité), profil évolutif sur le nycthémère et le long terme, facteurs d’aggravation et de soulagement ;
- retentissement sur la qualité de vie, sur le sommeil, sur les activités personnelles, professionnelles… ;
- situation actuelle du patient sur le plan familial, professionnel et socio-économique, existence de procédures judiciaires, sociales ou administratives en cours.
Échelles d’évaluation
Échelles unidimensionnelles
- l’échelle numérique (EN), qui permet au patient de donner une note de 0 à 10 ; la note 0 est définie par « pas de douleur » et la note 10 par « douleur maximale imaginable » ;
- l’échelle verbale simple (EVS), qui comporte une série de qualificatifs hiérarchisés, pouvant être adaptés au patient et décrivant l’intensité de la douleur (« absente » = 0, « faible » = 1, « modérée » = 2, « intense » = 3, « extrêmement intense » = 4) ;
- l’échelle visuelle analogique (EVA), réglette avec une ligne horizontale de 100 mm, orientée de gauche à droite. Les deux extrémités sont présentées comme « pas de douleur » et « douleur maximale ». Le patient évalue sa douleur en déplaçant un curseur sur la ligne. Au dos de la réglette, la graduation permet de chiffrer la position du curseur et donc l’intensité de la douleur de 0 à 100 mm.
Échelles comportementales
Échelles multidimensionnelles
Conclusion
Points forts
Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d’une douleur aiguë et d'une douleur chronique
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