Boiterie de l’enfant : l’âge oriente le diagnostic

Boiterie d’esquive :
– la plus fréquente, liée à un contexte douloureux ;
– temps d’appui au sol réduit (parfois augmenté en controlatéral).
De Trendelenburg :
– lors de l’appui monopodal, bascule du tronc et des épaules du côté pathologique, pour pallier une faiblesse du moyen fessier ou diminuer les pressions sur la tête fémorale ;
– temps d’appui au sol normal ;
– surtout en cas de luxation congénitale de hanche ou coxa vara congénitale.
Par faiblesse musculaire proximale :
– déficit des muscles extenseurs de la hanche entraînant une compensation en lordose pour maintenir la marche et la station debout ;
– évoque une myopathie => rechercher le signe de Gowers (l’enfant assis par terre se relève en prenant appui avec ses mains sur ses genoux, puis ses cuisses).
Marche spastique :
– en équin et peu de flexion des genoux ;
– oriente vers une cause neurologique (paralysie cérébrale).

Diagnostic urgent : séquelles potentielles irréversibles.
Arthrite septique :
– douleur et impotence majeures, avec souvent refus de marcher ;
– fièvre et altération de l’état général, mais attention aux tableaux atténués par une antibiothérapie préalable ;
– CRP élevée ;
– hémocultures à faire avant l’antibiothérapie ;
– à l’échographie : épanchement avec un liquide épais (mais radiographie du bassin normale) ;
– ponctionner en urgence et débuter une antibiothérapie probabiliste (active sur les germes les plus fréquents : Staphylococcus aureus, streptocoque A, pneumocoque).
Ostéomyélite aiguë :
– tableau infectieux avec douleur métaphysaire « pseudo-fracturaire » ;
– CRP élevée, hémocultures ++ ;
– IRM : confirme le diagnostic (radiographie initialement normale) ;
– antibiothérapie probabiliste (cf. supra) à débuter rapidement ;
– ponction ou biopsie : au cas par cas.
Ostéomyélite subaiguë :
– due à une antibiothérapie initiale inadaptée ou à un germe moins virulent (Kingella kingae) ;
– tableau insidieux : boiterie modérée depuis quelques semaines ;
– bilan inflammatoire parfois normal ;
– radio : géodes osseuses.
Spondylodiscite :
– raideur rachidienne (examen systématique) ;
– en cas de doute : radiographie, IRM ou scintigraphie.

Bascule de la tête fémorale en dedans et en arrière (fig. 1), de cause inconnue, mais liée à une fragilité du cartilage de croissance.
Surtout en période pubertaire chez les enfants en surpoids.
Boiterie douloureuse, avec un angle du pas ouvert vers l’extérieur ; douleur siégeant au pli de l’aine, souvent projetée au genou ou à la cuisse.
Examen clinique :
– excès de rotation externe de la hanche et limitation de celle interne (liés à la bascule postérieure) ;
– sa flexion entraîne une rotation externe automatique (signe de Drehmann).
On distingue les formes stables (marche avec ou sans aide) des instables (impossibilité de marcher) à fort risque de nécrose épiphysaire.
Diagnostic confirmé par radiographie du bassin de face et surtout de profil. En cas de glissement minime : tracer la ligne de Klein, tangente au bord supérieur du col fémoral (elle ne croise plus le pôle supérieur de l’épiphyse ; fig. 1a).
Prise en charge, urgente :
– interdire la marche : risque d’aggravation et de passage à une forme instable ;
– fixation in situ ou ostéotomie correctrice selon l’importance du déplacement.
Complications : nécrose de la tête fémorale ou rare coxite laminaire (ou chondrolyse survenant à court terme) ; conflit de hanche et arthrose (à long terme).
Si tableau atypique chez un sujet plus jeune, sans surpoids : rechercher une pathologie sous-jacente, notamment endocrinienne.

Luxation congénitale de hanche :
– à diagnostiquer avant l’âge de la marche ;
– boiterie de type Trendelenburg ;
– limitation de l’abduction et pseudo-raccourcissement du membre inférieur ;
– confirmée par radiographie du bassin.
Ostéochondrite primitive de la hanche (maladie de Legg-Calvé-Perthes) :
– nécrose ischémique de la tête fémorale ;
– surtout chez le garçon, entre 3 et 8 ans, avec un pic de fréquence vers 5-6 ans ;
– épisode de boiterie parfois très fugace ne durant que quelques semaines (douleur d’allure mécanique) ;
– à l’examen : limitation modérée de la rotation interne de la hanche ;
– radio du bassin : condensation de la tête fémorale, parfois associée à une image en coup d’ongle témoignant d’une fracture sous-chondrale ;
– en cas de doute : IRM ou scintigraphie ;
– évolue au cours de la croissance : nécrose, fragmentation, puis reconstruction ; pronostic selon l’âge et l’importance de l’atteinte ;
– traitement : décharge du membre + séances de rééducation ; chirurgie envisageable en cas d’excentration de la tête fémorale.
Fracture sous-périostée (en cheveu) :
– caractéristique du petit enfant, liée à un mouvement de torsion : l’alignement est maintenu par le périoste très épais à cet âge ;
– marche possible mais boiterie douloureuse ;
– à la radiographie, si la fracture n’est pas visible au début, on observe une réaction périostée 1 semaine après.
Synovite aiguë transitoire (« rhume de hanche ») :
– très fréquente, surtout entre 3 et 8 ans ;
– boiterie d’évitement, douloureuse, due à un épanchement réactionnel ;
– épisode viral récent souvent retrouvé ;
– pas de signe infectieux marqué ;
– mobilisation de la hanche douloureuse et limitée ;
– bilans biologique et radiologique du bassin normaux ;
– à l’échographie de la hanche comparative : épanchement avec un liquide peu épais ;
– traitement : mise au repos + AINS + quelques jours de traction à domicile (guérison en 5 à 10 jours) ;
– si les symptômes persistent : éliminer une ostéochondrite primitive (imagerie) ;
– récidives possibles.