Les comportements perturbateurs à l’école sont un motif fréquent de consultation en médecine. Parmi ces comportements, ceux qui concernent les règles conventionnelles de la classe (se lever de sa chaise sans autorisation ou bavarder sans cesse) sont les plus communs alors que ceux qui sont liés aux règles morales (actes violents ou comportements sexuels inappropriés) sont plus rares et posent des problèmes particuliers en milieu scolaire. Dans leur ensemble, les comportements perturbateurs constituent un défi pour les enseignants, particulièrement s’ils ne sont pas formés pour les gérer efficacement.
Les recherches en psychologie ont permis d’identifier des interventions non pharmacologiques efficaces pour réduire ces comportements. Les comportements les plus perturbateurs s’inscrivent bien souvent dans le cadre d’un trouble psychiatrique qui doit être identifié afin de mettre en place une prise en charge appropriée. Les troubles du comportement dits externalisés (v. infra) renvoient à un ensemble hétérogène de troubles psychiatriques qui sont caractérisés par des comportements perturbateurs dans l’ensemble des milieux de vie et sont persistants.1

Évaluation des comportements perturbateurs

Tous les comportements perturbateurs en milieu scolaire ne correspondent pas nécessairement à un trouble psychiatrique. Et le trouble psychiatrique n’est pas nécessairement un trouble externalisé du comportement. L’anamnèse parentale et les documents scolaires (tels que les bulletins, les écrits de l’enseignant dans le carnet de liaison ou les comptes rendus de l’équipe éducative) permettent de déterminer le retentissement fonctionnel des difficultés de comportement. Pour établir le diag­nostic positif de trouble externalisé du comportement, une évaluation des comportements perturbateurs dans plusieurs milieux de vie de l’enfant (école, maison, activités extrascolaires, société) est indispensable. Si les ­difficultés concernent exclusivement le milieu scolaire, on peut s’interroger sur d’éventuels troubles spécifiques des acquisitions (dysphasie, dyspraxie…) et des apprentissages (dyslexie…), ou encore une déficience intellectuelle ou une anxiété de séparation. Une évaluation de l’environnement éducatif de l’enfant doit être menée. Il faut se méfier des interprétations qui attribuent trop rapidement les difficultés de comportement des enfants à l’attitude éducative des parents (règles éducatives ­perçues comme inconsistantes et ambivalentes ou, au contraire, trop rigoureuses et rigides). Ces inter­prétations sont souvent erronées, culpabilisantes et ne permettent ni une bonne alliance thérapeutique ni un accompagnement adéquat de ces familles. L’anamnèse mais aussi les observations médicales, paramédicales et scolaires permettent de reconstituer l’histoire du ­développement des difficultés de comportement, leur âge de début et de vérifier le caractère persistant de ces symptômes (par exemple, une durée supérieure à 6 mois dans le cas du trouble oppositionnel avec provocation).2 Un changement brutal du comportement de l’enfant en milieu scolaire doit amener à s’interroger sur son environnement (séparation des parents, harcèlement en ­milieu scolaire, maltraitance…) ou conduire à rechercher des symptômes indiquant un épisode dépressif carac­térisé, maniaque ou psychotique. La démarche clinique doit aussi tenir compte des différents domaines cognitifs autres que le domaine comportemental. Les domaines linguistiques, moteurs, attentionnels ainsi que les apprentissages scolaires doivent être examinés (on peut les objectiver lors des consultations médicales à l’aide d’outils adaptés tels que l’évaluation des fonctions cognitives et apprentissages de l’enfant (EDA) ou la batterie modulable de tests (BMT-i) ; des bilans psychométriques, attentionnels, orthophoniques ou psychomoteurs peuvent également être prescrits. En effet, les troubles des acquisitions et des apprentissages et le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) sont souvent associés aux troubles externalisés du ­comportement. La présence de difficultés de socialisation et d’intérêts restreints et stéréotypés oriente vers un trouble du spectre autistique. D’autres comorbidités doivent être recherchées tout au long du suivi, telles que les épisodes dépressifs et les troubles liés à l’usage de substances (tabac, alcool, cannabis), particulièrement à l’adolescence. Les troubles externalisés du comportement sont multifactoriels, mêlant des facteurs génétiques et environnementaux avec des interactions complexes. Les recherches menées sur des groupes d’enfants ayant des troubles du comportement externalisés ont notamment rapporté une agrégation familiale élevée. Dans la plupart des cas, ces troubles sont d’origine indéterminée. Mais pour certains patients, une cause environnementale (par exemple, un syndrome d’alcoolisation fœtale) ou génétique (syndromes délétionnels) est identifiée. Cependant, en l’absence de points d’appel, comme une dysmorphie faciale, aucun bilan génétique, métabolique ou de neuro-imagerie n’est habituellement réalisé.

Troubles du comportement externalisés

Les troubles du comportement externalisés correspon­dent à un ensemble hétérogène de trouble psychiatriques, notamment les troubles du contrôle des impulsions : le trouble oppositionnel avec provocation (TOP), le trouble des conduites (TC) et le trouble explosif intermittent (TEI), mais aussi le trouble du déficit attentionnel avec ou sans hyperactivité (TDAH), classé lui dans les troubles neurodéveloppementaux, et le trouble disruptif avec ­dysrégulation des émotions (TDDE). Ces troubles affecteraient entre 5 et 10 % des enfants pendant la période scolaire, avec un sex-ratio en faveur des garçons.2 Les ­caractéristiques cliniques sont décrites dans le tableau 1, ainsi que les profils évolutifs de ces différents troubles.

Trouble oppositionnel avec provocation

Le diagnostic est défini par la présence chez l’enfant, au moins 1 fois par semaine au cours des 6 derniers mois, de comportements provocateurs, querelleurs, vindicatifs ou malveillants dans l’interaction avec au moins une personne n’appartenant pas à sa fratrie. Ce trouble est aussi caractérisé par des comportements défiants vis-à-vis des figures d’autorité et une humeur colérique/irritable seulement au cours des accès comportementaux. L’évolution vers un trouble des conduites, non systématique, est cependant fréquente (environ 30 % des sujets).3

Trouble des conduites

Le diagnostic de ce trouble est défini par la présence, au cours des 12 derniers mois, de comportements répétitifs et persistants au cours desquels les droits fondamentaux des autres ou les normes/règles sociales appropriées à l’âge ne sont pas respectées. Ces comportements ­comprennent les agressions préméditées envers des ­personnes ou animaux, les destructions de biens, les vols et les actes de fraude/vandalismes. L’âge de début (avant ou après 10 ans) doit être précisé ainsi que la présence ou non d’un déficit en émotions prosociales (par exemple, manque d’empathie ou de remords).1 Les troubles des conduites sont des troubles chroniques ; 50 % se chroniciseraient ou évolueraient vers un trouble de la personnalité antisociale à l’âge adulte.4

Trouble explosif intermittent

Il est caractérisé par la présence d’épisodes comportementaux explosifs récurrents témoignant d’une incapacité à résister à des impulsions agressives. Le niveau d’agressivité exprimé lors de ces épisodes est dispro­portionné par rapport à la provocation ou aux facteurs de stress précipitant. À la différence du trouble des conduites, les crises ne sont pas préméditées.1

Trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité

Le TDAH est caractérisé par la présence d’un déficit de l’attention associé ou pas à une impulsivité et une agitation psychomotrice.1 Dans la plupart des cas, il n’y a pas de comportements perturbateurs en milieu scolaire, cependant ceux-ci peuvent être présents quand l’hyper- activité ou l’impulsivité sont majeures. Le TDAH est fréquemment comorbide avec tous les autres troubles externalisés et doit donc systématiquement être recherché et pris en charge.

Trouble disruptif avec dysrégulation émotionnelle

Ce trouble (disruptive mood dysregulation disorder [DMDD]) est une entité diagnostique introduite dans la 5e version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5), classée parmi les troubles dépressifs. Il est défini par la présence de crises de colère jugées excessives, sévères et récurrentes associées à une humeur irritable entre les crises. Le trouble doit débuter avant l’âge de 10 ans et durer au moins 1 an sans intervalles libres de plus de 3 mois.1 Le risque d’épisode ­dépressif au cours de la vie est majoré si ce trouble est diagnostiqué.

Prise en charge des comportements perturbateurs

La prise en charge des comportements perturbateurs est principalement fondée sur des interventions comportementales qui visent à augmenter des comportements désirables en milieu scolaire par la mise en place de ­système de récompenses de l’enfant. Lorsqu’un trouble externalisé du comportement est diagnostiqué, une prise en charge multidisciplinaire adaptée au type de trouble et à son niveau de sévérité est mise en place.

Principes des interventions comportementales

Les principales interventions ayant fait leurs preuves dans la réduction des comportements perturbateurs en classe sont issues des théories comportementales de l’apprentissage.5, 6 Elles sont fondées majoritairement sur les techniques de conditionnement opérant décrit par Skinner dès 1938. Ce modèle comportemental établit que la probabilité qu’un individu réitère un comportement donné dépend des conséquences qui suivent ce comportement. Les conséquences peuvent être distinguées en renforçateurs et punitions. Un renforçateur augmente la fréquence d’un comportement et une punition en diminue la fréquence. Certaines réactions face à des comportements indésirables peuvent elles-mêmes constituer des renforçateurs de ces comportements (de manière non intentionnelle) : par exemple, l’attention accordée (renforcement positif) ou encore l’échappement à une contrainte (renforcement négatif). Il est essentiel de garder à l’esprit que les interventions comportementales fondées sur les punitions sont beaucoup moins efficaces que celles basées sur les renforcements pour diminuer les comportements perturbateurs. De plus, les punitions, affectant l’estime de soi et la motivation de l’enfant (la punition étant une source d’aversion pour le milieu scolaire), seront elles-mêmes génératrices de comportements indésirables. Un cercle vicieux « comportements perturbateurs-punitions » peut rapidement s’installer et épuiser les enseignants et l’élève. D’autre part, on peut souvent observer une habituation aux effets de la punition, avec une escalade des comportements indésirables. Finalement, l’objectif d’une punition n’est pas perçu similairement par l’adulte qui la donne et par l’enfant qui la reçoit, et surtout l’enfant en déduit ce qu’il ne faut pas qu’il fasse mais pas ce qu’il doit faire. La première étape est donc d’identifier le comportement perturbateur mais aussi les comportements positifs qui doivent le remplacer ainsi que les conséquences qui serviront de leviers au changement. Il s’agit de l’analyse fonctionnelle du comportement. Les principales caractéristiques des interventions comportementales sont résumées sur le tableau 2.
Des ressources en ligne sont mises à disposition des enseignants et proposent des programmes de formation à l’analyse et à la régulation des comportements perturbateurs.*

Principes de la prise en charge des troubles du comportement externalisés

Lorsqu’un trouble externalisé du comportement est ­diagnostiqué, une prise en charge multidisciplinaire est mise en place. Cette prise en charge associe : un suivi psychiatrique, des interventions psychoéducatives et familiales, des interventions psychothérapeutiques (thérapie cognitivo-comportementale en particulier), des prises en charge institutionnelles (en institutions sanitaires, sociales, pédagogiques ou judiciaires) et des prises en charge sociales.
Le suivi psychiatrique a pour missions de conduire l’évaluation diagnostique, de coordonner l’ensemble des prises en charge ainsi que la prescription de traitements médicamenteux dans certains cas.
Les interventions de psychoéducation,** dans les troubles psychiatriques de l’enfant, concernent les parents au premier plan, mais elles peuvent également impliquer les enseignants. Des ressources bibliographiques existent spécifiquement pour les enseignants tels que les « mallettes pédagogiques » disponibles sur internet.*** Les interfaces avec la famille tiennent une place essentielle dans la prise en charge. Ainsi, des approches familiales visant à promouvoir une meilleure interaction entre parents et enfant (thérapies centrées sur l’interaction parents-enfant) ou des prises en charge impliquant directement la prise en compte des troubles chez les parents ont montré leur intérêt dans les stratégies thérapeutiques des troubles du comportement de l’enfant.7
Les stratégies comportementales visant à réduire les comportements perturbateurs peuvent être intégrées au Plan d’accompagnement personnalisé, voire au Projet personnalisé de scolarisation (PPS) en cas de situation de handicap reconnue par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Dans certaines ­situations, le PPS peut favoriser l’inclusion scolaire par l’attribution d’un accompagnement humain (accompagnants des élèves en situation de handicap [AESH]), la dispense temporaire d’un ou plusieurs enseignements et/ou des « sas de décompression » lorsque les compor­tements perturbent la classe. Il s’agit alors de soustraire temporairement l’enfant à la situation problème, favo­risant ainsi le retour au calme.
Le ou la psychologue scolaire joue un rôle pivot dans l’articulation de ces interventions.
Des services d’éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD) spécialisés dans les troubles ­externalisés du comportement de l’enfant proposent des prises en charge pluridisciplinaires : pédopsychiatriques, psychologiques, éducatives et rééducatives. Dans les cas les plus sévères de troubles externalisés du comportement, une orientation vers un établissement médico-social spécifique comme un institut thérapeutique éducatif et pédagogique (ITEP) peut être décidée.
Des aides éducatives peuvent être mises en place dans le cadre de mesures de l’aide éducative à domicile (AED) sollicitées par les familles ou d’aide éducative en milieu ouvert (AEMO) décidés par la justice. Des éducateurs spécialisés commencent aussi à s’installer en libéral et peuvent travailler avec l’enfant et la famille.

Identifier un diagnostic précis

La prise en charge des comportements perturbateurs de l’enfant à l’école repose sur la mise en place d’interventions comportementales consistant à mettre en place des systèmes de récompenses de l’enfant. Devant des comportements perturbateurs de l’enfant à l’école, un trouble du comportement externalisé doit être suspecté ; une évaluation clinique rigoureuse visant à l’identifi­cation d’un diagnostic précis (TOP, trouble des conduites, trouble explosif intermittent, TDAH et DMDD), des ­comorbidités associées et de la cause du trouble doit être menée. Cette évaluation clinique permet l’élabo­ration d’une prise en charge adaptée au type de trouble du comportement externalisé et au niveau de sévérité. 

* The Incredible Years (http://www.incredibleyears.com/) ou encore Education Endowment Foundation (https://educationendowmentfoundation.org.uk/).** Les interventions de psychoéducation peuvent être spécifiques du trouble (ex : programme Barkley dans le TDAH) ou non spécifiques (ex : programme triple P, qui est un programme de pratiques parentales positives qui consiste en un soutien à la parentalité).*** Mallette pédagogique troubles du comportement. https://fr.wikiversity.org ou https://bit.ly/2XrcLY3
Résumé
Comportements perturbateurs de l’enfant à l’école
Les comportements perturbateurs de l’enfant à l’école constituent un motif fréquent de consultation en médecine. Savoir les gérer est un enjeu éducatif et pédagogique majeur pour les parents comme pour les professeurs. Nous proposons ici une conduite à tenir pour l’exploration clinique des comportements perturbateurs en milieu scolaire. En effet, ces comportements peuvent s’inscrire dans le cadre d’un trouble psychiatrique de l’enfant. Nous décrivons aussi la prise en charge des comportements perturbateurs. Celle-ci est principalement fondée sur les interventions comportementales qui visent à augmenter des comportements favorables en milieu scolaire par la mise en place de système de récompenses de l’enfant. D’autres interventions plus spécifiques, pharmacologiques ou non pharmacologiques, sont indiquées si un trouble psychiatrique a été diagnostiqué, notamment les interventions de psychoéducation.
Références
1. American Psychiatric Association. Draft DSM-V Criteria for ADHD 2013.
2. Maughan B, Rowe R, Messer J, Goodman R, Meltzer H. Conduct disorder and oppositional defiant disorder in a national sample: developmental epidemiology. J Child Psychol Psychiatry 2004;45:609-21.
3. Nock MK, Kazdin AE, Hiripi E, Kessler RC. Lifetime prevalence, correlates, and persistence of oppositional defiant disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication. J Child Psychol Psychiatry 2007;48:70-13.
4. Simonoff E, Elander J, Holmshaw J, Pickles A, Murray R, Rutter M. Predictors of antisocial personality. Continuities from childhood to adult life. Br J Psychiatry J Ment Sci 2004;184:118-27. e
5. Kazdin AE. Behavior modification in applied settings. 7e ed. Long Grave (Ill.) : Waveland Press, Inc., 2012.
6. Alberto PA, Troutman AC. Applied behavior analysis for teachers. 9e ed. Boston : Pearson, 2012.
7. Chronis-Tuscano A, Wang CH, Woods KE, Strickland J, Stein MA. Parent ADHD and evidence-based treatment for their children: review and directions for future research. J Abnorm Child Psychol 2017;45:501-17.