Objectifs
Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Définition

La définition de la constipation est essentiellement clinique. Elle correspond à une insatisfaction du malade lors de la défé­cation, due soit à des selles trop peu fréquentes (< 3 selles par semaine), soit à une difficulté pour exonérer, soit à l’association des deux. Cette définition reste imprécise car elle repose sur une association symptomatique et sur la perception subjective des patients.
Selon les critères internationaux (critères de Rome IV, tableau 1), la constipation chronique est définie par une évolution des symptômes supérieure à 6 mois.
Les difficultés pour exonérer peuvent se traduire par des efforts de poussée, des selles dures ou fragmentées, une sensation d’évacuation incomplète, une sensation de blocage ano-rectal ou encore par la nécessité de manœuvres digitales pouvant permettre d’obtenir une vacuité rectale.
À noter également que l’émission de selles liquides peut être associée à une constipation. La fausse diarrhée du constipé correspond à des selles liquides soit dans les suites d’une période sans selles, soit suite à l’émission d’un bouchon de selles dures.

Épidémiologie

La prévalence de la constipation se situe entre 15 et 20 % de la population générale, et ses facteurs de risque sont le sexe féminin (rôle des hormones sexuelles) et un âge élevé.

Physiopathologie

En cas de constipation, il faut avant tout éliminer une cause organique. La constipation est alors un symptôme secondaire à une cause organique. La recherche d’une cause organique (tableau 2) est indispensable en cas de constipation récente ou d’aggravation récente d’une constipation préexistante. Une constipation d’origine médicamenteuse ou toxique devra également être recherchée (tableau 3).
Après élimination d’une cause secondaire à la constipation, le diagnostic de constipation idiopathique peut être posé. La constipation idiopathique peut être due à un ralentissement du transit ou à des troubles de l’évacuation rectale (dyschésie). La compréhension de la physiopathologie de la constipation idiopathique est essentielle pour guider la prise en charge de la constipation (cf. Focus).

Diagnostic

Le diagnostic repose avant tout sur l’interrogatoire et l’examen clinique qui serviront dans un premier temps à rechercher une cause organique à la constipation puis à orienter vers le type de constipation chronique (constipation de transit ou d’évacuation).

Interrogatoire

• Caractéristiques des selles :
  • confirmer le diagnostic de constipation et son caractère chronique :
. mode d’installation (brutal ou progressif) ;
. ancienneté ;
. caractère continu ou intermittent ;
. durée et profil évolutif des symptômes (alternance diarrhée/constipation) ;
. forme et consistance des selles (Bristol 1 et 2 selon l’échelle de Bristol, fig. 1) ;
. aspect des selles (rectorragies, glaires) ;
. symptômes associés : douleurs, ballonnements.
  • orientation vers le type de constipation :
. constipation de transit : moins de 3 selles par semaine, selles dures ;
. constipation d’évacuation : efforts de poussée, sensation d’évacuation incomplète, sensation de blocage anorectal, nécessité de manœuvres digitales, absence de besoin exonérateur.
• Évaluer le retentissement sur la qualité de vie.
• Recherche de facteurs de risque (sédentarité, régime pauvre en fibres).
• Traitements déjà entrepris et observance du patient.
• Recherche des éléments en faveur...

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