objectifs
Diagnostiquer l'acné, la rosacée, la dermatite séborrhéique.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
objectifs

Acné

Définition - Épidémiologie

L’acné est la traduction clinique d’une inflammation chronique et primitive du follicule pilosébacé. Elle est très fréquente et atteint préférentiellement les adolescents et les jeunes adultes des deux sexes. La prévalence est évaluée entre 70 et 95 % des adolescents.

Physiopathologie

La physiopathologie de l’acné repose sur 3 éléments : l’hyperséborrhée, la kératinisation infundibulaire du follicule pilosébacé et l’inflammation liée à Propionibacterium acnes.
L’hyperséborrhée est liée à une hypersécrétion de sébum par les glandes sébacées ; elle est induite par la dihydrotestostérone, hormone produite par les sébocytes à partir de testostérone libre, qui se fixe sur les récepteurs aux androgènes situés sur les sébocytes, déclenchant et entretenant l’hypersécrétion de sébum. Cependant, il n’y a pas d’élévation des hormones androgènes dans le sang, l’hypersécrétion de sébum est uniquement due à une plus grande sensibilité des récepteurs androgéniques sur les sébocytes.
La kératinisation infundibulaire du follicule pilosébacé est secondaire à une prolifération des kératinocytes et à une élévation anormale du nombre de cornéocytes par défaut de leur élimination dans le canal infundibulaire, entraînant la formation de comédons (ou microkystes).
L’inflammation chronique de follicules pilosébacés entraîne les lésions inflammatoires de l’acné. Cette inflammation est secondaire à Propionibacterium acnes, bactérie à Gram positif naturellement présente dans le microbiote cutané.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
L’hyperséborrhée est constante, affectant la partie centro-faciale (nez, menton), ainsi que le front et les joues. Une atteinte de la partie supérieure du thorax est également possible (face antérieure du thorax, dos). L’hyperséborrhée se manifeste cliniquement par un aspect de peau grasse.
Les lésions rétentionnelles sont de 2 types : comédons ouverts ou fermés. Il s’agit de microkystes sous-cutanés liés à l’accumulation de sébum dans le canal infundibulaire des follicules pilosébacés. Ce sont des micropapules couleur chair mesurant de 2 à 3 mm.
Les lésions inflammatoires peuvent être superficielles ou profondes. Les lésions superficielles sont liées à une inflammation de la partie superficielle du follicule pilosébacé et se traduisent cliniquement par de petites papules ou pustules érythémateuses, parfois douloureuses. Les lésions profondes correspondent à une inflammation de la partie profonde du follicule pilosébacé et se traduisent par des lésions papuleuses voire nodulaires, érythé­mateuses, mesurant souvent plus de 5 mm de diamètre, pouvant évoluer vers une abcédation.
Les cicatrices sont fréquentes et compliquent surtout les lésions inflammatoires profondes.

Formes cliniques

Acné mixte juvénile : c’est la forme la plus commune d’acné, survenant à la puberté. Elle débute souvent sous la forme rétentionnelle, puis évolue vers une forme mixte associant des éléments rétentionnels et inflammatoires. Une classification permet de grader la sévérité de l’acné, il s’agit de l’échelle GEA (Global Acne Evaluation) :
  • pas de lésion (grade 0) : pigmentation résiduelle et érythème peuvent être présents ;
  • acné très légère (grade 1) : pratiquement pas de lésions, rares comédons ouverts ou fermés, dispersés, et rares papules ;
  • acné légère (grade 2) : moins de la moitié du visage est atteinte, quelques comédons ouverts ou fermés, et quelques papulo- pustules (fig. 1) ;
  • acné moyenne (grade 3) : plus de la moitié de la surface du visage est atteinte, nombreuses papulopustules, nombreux comédons ouverts ou fermés. Un nodule peut être présent (fig. 2) ;
  • acné sévère (grade 4) : tout le visage est atteint, couvert de nombreuses papulopustules, comédons ouverts ou fermés et rares nodules ;
  • acné très sévère (grade 5), également appelée acné conglo­bata : très inflammatoire, recouvrant le visage avec des nodules (fig. 3).
Acné fulminante : exceptionnelle, elle atteint uniquement les hommes. Elle est caractérisée par une altération de l’état général, une éruption de multiples éléments d’acné inflammatoires nodulaires, aigus, pouvant s’ulcérer et devenir nécrotiques voire hémorragiques. Elle s’accompagne souvent de fièvre à 39-40 °C et d’arthralgies (fig. 4).
Acné néonatale : elle apparaît sur le visage dès les premières semaines de vie et régresse spontanément sans traitement en quelques semaines. Elle est secondaire aux androgènes d’origine maternelle (fig. 5).
Acné cataméniale : elle survient uniquement au moment des menstruations.
Acné exogène : les lésions rétentionnelles prédominent. Il s’agit d’une acné secondaire à l’application de produits le plus souvent cosmétiques sur le visage, entraînant une obstruction des follicules pilosébacés (crèmes hydratantes contenant des huiles végétales, poudres de pigments, etc.) [fig. 6].
Acné de la femme adulte : de plus en plus fréquente, elle atteint les femmes de 25 ans ou plus.
Acné révélant une endocrinopathie : à suspecter devant une acné féminine grave et résistant aux traitements ou devant une acné accompagnée de signes d’hyperandrogénie (hirsutisme, alopécie androgéno-génétique, dysménorhée). Des explorations hormonales doivent être alors réalisées. L’étiologie la plus fréquente est le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

Diagnostics différentiels

Ils sont peu nombreux lorsque les lésions cliniques et le terrain sont typiques :
  • folliculites infectieuses (bactérienne, fongique ou à Demodex) ;
  • folliculites médicamenteuses : androgènes (sportifs, culturistes), corticoïdes, antiépileptiques,...

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