Diagnostiquer une diarrhée aiguë chez le nourrisson et l’enfant. Diagnostiquer un état de déshydratation chez le nourrisson et l’enfant. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Les diarrhées aiguës sont fréquentes avant 3 ans et responsables de 7 à 10 % des hospitalisations à cet âge. Les gastroentérites aiguës virales représentent la cause la plus fréquente de diarrhée aiguë du jeune enfant, et comportent souvent des vomissements associés, parfois une fièvre. Leur complication principale est la déshydratation et, dans les cas les plus graves, l’état de choc hypovolémique. La prescription des solutés de réhydratation orale (SRO) doit prévenir ces risques si elle a été bien expliquée aux parents. Les nourrissons sont particulièrement exposés aux gastro-entérites aiguës (promiscuité, mise à la bouche, contagiosité des virus, absence d’immunité pour ces virus) et très vulnérables au risque de déshydratation (expression plus difficile de leur soif et dépendance des parents).

Diagnostiquer une diarrhée aiguë

Définition

La diarrhée correspond à une augmentation de la perte d’eau intestinale, par hypersécrétion et/ou malabsorption, et se manifeste par une diminution de la consistance des selles et/ou une augmentation de la fréquence des exonérations. Elle se définit en pratique par l’émission d’au moins 3 selles liquides par jour (ou par une fréquence supérieure à la normale dans des cas particuliers comme l’allaitement maternel dans les premiers mois de vie). Une diarrhée aiguë dure généralement moins de 7 jours (et ne dépasse jamais 14 jours).

Étiologie des diarrhées aiguës (tableau 1)

Les principaux agents infectieux des gastroentérites aiguës sont viraux : le rotavirus, principal responsable d’épidémies hivernales, le norovirus, l’adénovirus, le calicivirus, l’astrovirus. Les norovirus sont devenus la première cause de diarrhée aiguë dans les pays ayant un bon taux de couverture vaccinale vis-à-vis du rotavirus, et induisent des vomissements très fréquents, qui constituent le seul symptôme dans 20 % des cas. Les infections à bactéries entéro-­invasives comme Salmonella, Shigella, Yersinia ou Campylobacter jejuni sont beaucoup plus rares, responsables de diarrhées glairo-sanglantes et de signes généraux : fièvre élevée, douleurs abdominales témoins d’une colite. Les bactéries entéro-­toxinogènes telles qu’Escherichia coli entérotoxinogène ou Vibriocholerae sont responsables de diarrhées hydriques profuses dans les pays à ressources limitées. Clostridium difficile peut être responsable de diarrhée post-antibiothérapie. Staphylococcus aureus, Salmonella spp. et exceptionnellement Clostridium botulinum peuvent être responsables de toxi-infections alimentaires collectives. Les causes parasitaires sont plus rares, Giardia lamblia étant le principal en France métropolitaine. Une diarrhée peut aussi être liée à une infection extradigestive, oto-rhino-laryngée (ORL) ou urinaire en particulier, ou au paludisme.
En dehors de ces causes infectieuses, une diarrhée aiguë peut être d’étiologie allergique (allergie aux protéines du lait de vache), toxique (champignons, végétaux vénéneux, poissons) ou iatrogène (antibiotiques, laxatifs), voire constituer la première manifestation révélatrice d’une maladie chronique inflammatoire (recto­colite hémorragique, maladie de Crohn), fonctionnelle (colopathie spasmodique), tumorale ou endocrinienne.

Diagnostiquer un état de déshydratation

Le diagnostic de déshydratation nécessite l’association de plusieurs signes cliniques de déshydratation, aucun seul n’étant suffisamment discriminant et leur reproductibilité inter-observateur étant médiocre : soif pouvant se traduire par des pleurs, sécheresse des muqueuses (recherchée dans le sillon gingivo-jugal), absence de larmes, pli cutané persistant, cernes péri-oculaires (impression d’yeux enfoncés dans les orbites), hypotonie des globes oculaires, dépression de la fontanelle antérieure. Le calcul de la perte de poids éventuelle en pourcentage du poids initial est encore recommandé pour classer en déshydratation modeste, moyenne ou grave (mais niveau de recommandation faible avec bas niveau de preuve). En pratique, ce calcul est rarement fiable chez le nourrisson : poids antérieur souvent ancien avec conditions de pesée imprécises, variabilité en fonction de l’heure de la pesée par rapport à l’alimentation, aux selles. Une diurèse normale à l’interrogatoire des parents diminue le risque de déshydratation. Des scores peuvent aider à cette évaluation : la Clinical Dehydration Scale est le plus souvent recommandée (tableau 2).

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Diagnostic de gravité

L’examen recherche des signes d’alerte qui peuvent être liés au...

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