On parle de bradycardie lorsque la fréquence cardiaque est inférieure à 50 batt/min.
Les bradycardies s’observent dans 3 situations (tableau 6) :
– anomalie de l’automaticité du nœud sinusal (dysfonction, voire paralysie sinusale) ;
– trouble de la conduction entre le nœud sinusal et l’oreillette (bloc sino-atrial ou BSA) ;
– trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules (bloc auriculoventriculaire ou BAV).
Les troubles de conduction interatriaux ou intraventriculaires ne sont pas responsables de bradycardies. Les bloc sino-atrial et les blocs auriculoventriculaires sont étudiés plus en détail dans la question 284 : Troubles de la conduction intracardiaque.
Pour préciser le mécanisme de la bradycardie, il faut comparer le nombre d’oreillettes et le nombre de ventricules (fig. 5).
Quel qu’il soit, la transmission défaillante de l’influx électrique peut parfois donner lieu à un phénomène d’échappement dont l’origine est située plus bas que le siège du bloc. En cas de dysfonction sinusale ou de bloc sino-atrial, l’échappement peut donc être atrial, jonctionnel (nodal ou hissien), ou ventriculaire (provenant d’une des branches du His, du Purkinje ou du myocarde ventriculaire). En cas de bloc auriculoventriculaire, l’échappement ne peut être que jonctionnel ou ventriculaire. La durée et la fréquence des QRS orientent vers le niveau de l’échappement. D’une manière générale, plus l’échappement est bas situé, plus le rythme d’échappement est lent. Un QRS fin correspond forcément à un échappement jonctionnel. Un QRS large correspond soit à un échappement jonctionnel avec aberration de la conduction vers les ventricules (l’influx emprunte une seule des branches du faisceau de His), soit à un échappement ventriculaire.
Dysfonction sinusale
L’activité électrique du nœud sinusal n’étant pas visible sur l’électrocardiogramme de surface, sa traduction est une bradycardie sinusale, voire, à l’extrême, une paralysie sinusale. Elle peut ne se manifester que par une accélération insuffisante de la fréquence cardiaque à l’effort, et on parle alors d’insuffisance chronotrope.
Blocs sino-atriaux
Ils sont de 3 types.
Bloc sino-atrial du premier degré : simple allongement de la conduction entre le nœud sinusal et l’oreillette, il n’a pas de traduction sur l’électrocardiogramme et n’est pas responsable de bradycardie.
Bloc sino-atrial du deuxième degré : existence d’un blocage intermittent de la conduction sino-atriale ; certaines ondes P sont absentes. Si l’intervalle PP encadrant l’onde P absente est égal à 2 fois le cycle PP normal, on parle de bloc sino-atrial de type Mobitz II. Si cet intervalle est plus court que le double du cycle PP, on parle de type Mobitz I.
Bloc sino-atrial du troisième degré : existence d’un blocage complet de la conduction sino-atriale ; il n’y a aucune onde P. Le rythme cardiaque est donc un rythme d’échappement. On parle de syndrome bradycardie-tachycardie ou de maladie rythmique auriculaire lorsqu’un patient présente, sans relation de cause à effet, une bradycardie supraventriculaire (bradycardie sinusale, paralysie sinusale, bloc sino-atrial) et une tachycardie d’origine atriale (fibrillation, flutter ou tachycardie atriale).
BAV
On en distingue 3 types.
Bloc auriculoventriculaire du premier degré : simple allongement fixe de l’espace PR, il n’est pas responsable de bradycardie. Il n’y a jamais d’onde P bloquée.
Bloc auriculoventriculaire du 2e degré : existence d’ondes P bloquées de façon intermittente, soit précédées d’un allongement progressif de l’espace PR (Mobitz I ou Luciani-Wenckebach) soit pas (Mobitz II). En cas de BAV 2/1, il est donc impossible de trancher entre un Mobitz I et un Mobitz II, puisqu’il est impossible de déterminer s’il y a eu un allongement du PR avant l’onde P bloquée. Compte tenu de ses propriétés électrophysiologiques (conduction décrémentielle), le nœud auriculoventriculaire est quasi exclusivement le siège des blocs auriculoventriculaires de type Mobitz I. Dans le cadre du Mobitz II, il s’agit en général d’une atteinte du tronc et/ou des branches du faisceau de His. Cependant, seule une exploration électrophysiologique endocavitaire peut préciser avec certitude le siège anatomique du bloc grâce à l’enregistrement du potentiel hissien.
Bloc auriculoventriculaire du 3e degré : toutes les ondes P sont bloquées et l’activité ventriculaire est sous la dépendance d’un rythme d’échappement. Les QRS sont donc régulièrement espacés, avec une dissociation auriculoventriculaire complète, et les oreillettes sont plus rapides que les ventricules.