Études médicales en France : réformes pédagogiques depuis 2018

C’est au cours du premier quinquennat de la présidence Macron que d’importantes réformes des études médicales ont été conduites par les ministères dédiés et, le cas échéant, votées par le Parlement.

Ces réformes ont porté sur l’ensemble des trois cycles qui constituent les études médicales. Pour l’essentiel, il s’agissait de renouveler très sensiblement les conditions d’entrée dans les études, afin de tenter de diversifier le profil des étudiants admis et de limiter le «  gâchis  » des nombreux – et très bons – étudiants recalés. 

Puis, dans le même temps, l’objectif était de significativement faire évoluer le contenu et la finalité du deuxième cycle, tout comme l’organisation des épreuves qui en marquent le terme et conditionnent l’accès au troisième cycle de spécialisation (pour lequel la dénomination d’internat perdure indéfiniment).

Enfin, il s’agissait de finaliser la formation pour chacune des spécialités médicales ou chirurgicales jusqu’à l’obtention d’un diplôme d’université qualifiant avec, dans le cas particulier de la médecine générale, l’institution d’une quatrième année de spécialisation permettant la «  greffe  » du nouveau statut de docteur junior et ouvrant à un exercice sous supervision jusqu’à l’autonomisation progressive des internes en toute fin de formation.

Toutes ces réformes ont été marquées par une ambition et une ingénierie pédagogiques assumées. Et elles étaient d’autant plus motivées qu’elles se sont inscrites dans le projet plus vaste du plan «  Ma santé 2022  » annoncé en septembre 2018 et qui affichait l’ambition de donner les moyens au système de soin hexagonal de répondre de manière adéquate aux attentes de la population. Pour mémoire, ce plan – aujourd’hui plutôt oublié, sinon dévalorisé – comportait un grand nombre de dispositions sur presque toutes les composantes du système de soins… jusqu’à compromettre sa lisibilité. En filigrane, on pouvait cependant comprendre qu’il s’agissait d’organiser le secteur ambulatoire de manière à fluidifier les relations avec l’hôpital et, pour partie, à faciliter l’accès aux soins devenu le leitmotiv des médias et l’obsession des politiques. Au-delà, on peut aussi se remémorer la sentence péremptoire et visionnaire prononcée par le président Macron, qui avait déclaré devant le microcosme de la santé lors de la présentation du plan le 18 septembre 2018  : «  Je veux précisément que l’exercice isolé devienne progressivement marginal, devienne l’aberration et puisse disparaître à l’horizon de janvier 2022.  »

Reste que ce plan intégrait des évolutions sensibles de la formation des médecins et plus largement des professions de santé. Cela doit être crédité quand on sait que les réformes pédagogiques prennent du temps pour donner leurs effets et qu’elles sont trop souvent insuffisamment anticipées, ce qui retarde les effets projetés. Ainsi en est-il du vaste chantier de l’universitarisation de la formation initiale de l’ensemble des professions de santé, ouvert voilà maintenant une quinzaine d’années. Vaste et complexe chantier, dont la progression implique en particulier de remettre en question les tutelles existantes, de faire évoluer les statuts des organismes et des personnels assurant les formations, de redéfinir les curriculums et les diplômes, jusqu’à, in fine, faire évoluer les compétences et les périmètres des métiers – incluant les «  nouveaux  », comme les infirmiers en pratique avancée, les coordinateurs, les assistants ou les médiateurs –, tout cela sans négliger les liens étroits à tisser entre le sanitaire et le social, qui constituent un moyen d’assurer une réponse adéquate au vieillissement de la population et aux pertes d’autonomie qui en résultent.

Toutes choses qui, à l’évidence, requièrent un leadership professionnel éclairé et une continuité de l’action publique… et qui devraient à terme permettre de restructurer l’offre et les conditions d’accès aux soins. 

L’accès aux études médicales est devenu un sujet éminemment politique. De nombreuses voix ont fait porter au numerus clausus tous les maux de l’insuffisance de l’offre de soins. Erreur mortifère qui a précipité une réforme insuffisamment préparée, accompagnée et financée.

Il fallait en finir avec la PACES (première année commune aux études de santé) décrite par les médias – et même par les ministres – comme un «  massacre  » des étudiants maltraités par un concours inique  ! Il aurait été certainement plus approprié d’aborder la question en adoptant des objectifs davantage factuels, comme le proposaient les expérimentations déjà testées dans plusieurs universités (AlterPACES, PluriPASS) et qui auraient pu être améliorées avant d’envisager une généralisation.

En préalable à la réforme, un débat approfondi aurait dû éclairer les questions suivantes et permettre de les hiérarchiser  :

• Comment améliorer la pédagogie de la première année  ?
• Comment éviter le gâchis de l’échec du redoublement (voire du triplement) de la PACES, sans remettre en cause le modèle «  concours  »  ?
• Comment adapter le nombre d’étudiants reçus à cette sélection aux réels besoins de santé des territoires  ?
• Comment ouvrir l’accès aux études de santé pour des étudiants de milieux socioculturels diversifiés sans réduire l’excellence de cette orientation/sélection  ?
• Comment obtenir que chaque territoire («  subdivision  » universitaire) dispose des moyens nécessaires pour assurer la formation des futurs professionnels  ?

Tout cela, la réforme du premier cycle (R1C) a essayé de le traiter, mais sans préparation suffisante et sans communication adaptée. Avec cinq années de recul, nombre d’étudiants, tout comme leur entourage, peuvent ressentir de l’incompréhension ou même de l’injustice – génératrice de contentieux – liées à la complexité de cette réforme, de surcroît mise en œuvre différemment dans chaque université, ce qui heurte toujours la tradition égalitaire et jacobine qui prévaut dans notre pays.

Il reste que le passage d’un système de concours comme la PACES, simple à comprendre, presque mécanique, à une année de formation de type licence, avec des parcours multiples et des contrôles continus associés à des examens oraux, a constitué un saut dans l’inconnu.

Le système pédagogique de licence a des vertus, mais il faut l’adapter aux nécessités de l’orientation et d’une sélection qui reste délicate pour ceux qui veulent accéder aux études médicales.

La concertation actuelle, à la suite de plusieurs rapports¹ ou travaux parlementaires, devrait permettre de simplifier ce système de licence en gardant ses avantages pédagogiques, mais en clarifiant la procédure d’orientation/sélection. Une des possibilités à envisager serait de dissocier la validation de la licence (60 ECTS) qui permet une progression pédagogique adaptée de l’évaluation sélective finale pour ceux qui, in fine, postulent à une deuxième année de médecine, maïeutique, odontologie, pharmacie ou kinésithérapie-rééducation (MMOPK). De même, l’éventualité de schémas multiples et adaptables aux réalités locales ou régionales pourrait être préservée.

Au-delà des considérations pédagogiques, il faut aussi réinterroger la création d’une première année d’études de santé dans chaque département (pour des effectifs le cas échéant réduits, à seulement quelques dizaines de kilomètres d’un centre universitaire). Le bénéfice éventuel pour les étudiants et les territoires concernés est incertain ; en revanche, le coût en argent public est avéré. Et il serait sans doute plus utile d’attribuer ces moyens budgétaires à la fin du deuxième cycle et au troisième cycle, en particulier pour les stages pratiques et la logistique correspondante afin de fidéliser les étudiants dans ces territoires. Toutes questions à traiter davantage en termes pragmatiques plutôt que politiques.

La priorité doit être maintenant de faire aboutir progressivement cette réforme et de la stabiliser pour en tirer le meilleur et évaluer ses effets. Sans toutefois projeter que cette seule première année « d’entrée » dans les études médicales pourrait déterminer ni la valeur d’un cursus global (d’au moins dix ans), ni l’orientation disciplinaire, ni l’implantation territoriale des étudiants ; en effet, les difficultés actuelles d’accès aux soins résultent bien davantage de toute une série d’autres facteurs que de la seule première année des études de santé, qui n’est finalement qu’un chiffon rouge.

Il faut enfin en appeler à davantage de sérénité et d’intelligence citoyenne. D’abord au bénéfice des étudiants qui restent motivés pour s’engager dans des études de santé nécessairement exigeantes, ce qui implique une indispensable bienveillance à leur endroit. Également pour les universités, souvent mises en cause pour ne pas répondre à une forme de responsabilité territoriale. Les équipes universitaires ont fait face avec une résilience qu’il est légitime de souligner.

Chacun en convient volontiers, c’est l’état de santé de la population et les besoins en résultant qui devraient constituer le primum movens de tout processus de réforme d’un système de soin et, par-là, de la formation des futurs professionnels de santé.

En France, pour la médecine, une pédagogie axée prioritairement sur l’accumulation des connaissances et leur mémorisation était depuis longtemps – des décennies – dénoncée  ; de surcroît, l’utilisation extensive des questions à choix multiples (QCM), sous des formes diverses, au cours des trente dernières années avait acutisé le constat. Un des aspects prioritaires de la réforme du deuxième cycle des études entreprise dans le cadre de «  Ma santé 2022  » a donc été de substituer une pédagogie des compétences à celle, jusque-là privilégiée, des seules connaissances. Une telle évolution avait d’ailleurs été initiée dans de nombreux pays comparables (Canada ou Grande-Bretagne² inclus). Pour les enseignants des facultés, le chantier ouvert était considérable afin de reformuler les objectifs et les contenus de formation en termes de compétences, c’est-à-dire d’attitudes et de comportements que les étudiants devaient acquérir jusqu’à les maîtriser. Les collèges nationaux d’enseignants (par discipline) nouvellement créés ou bien regénérés s’y sont donc attelés, attentifs à limiter les répétitions d’un même item du programme par différentes disciplines et poussant la sophistication pédagogique jusqu’à distinguer des objectifs et des contenus à maîtriser «  absolument  » d’autres plus accessoires sinon négligeables  ; la finalité – plutôt illusoire*, on y reviendra – étant de ne pas trop surcharger ce deuxième cycle dédié à l’enseignement clinique et de faire la part entre des contenus constituant un socle commun à tous les étudiants et d’autres relevant davantage d’une formation spécialisée (de troisième cycle). Au-delà, c’est tout le dispositif d’évaluation des étudiants qui devait être reconsidéré, de manière à vérifier que les attitudes et les comportements enseignés étaient correctement assimilés et acquis par les étudiants  ; en a découlé la mise en œuvre des examens de type ECOS (examens cliniques objectifs structurés), dont le promoteur – l’universitaire écossais Ronald M. Harden³ –, le rationnel, les caractéristiques et les inconvénients ont déjà été évoqués dans ces colonnes.^4,5

En dépit d’un débat quelquefois byzantin entre les tenants des «  connaissances  » et ceux des «  compétences  », on s’est orienté vers une pédagogie soucieuse du comportement de l’étudiant et non plus de son seul savoir. Et cela constituait une réponse opportune à l’émancipation en cours des malades et plus largement à l’évolution sociétale qui ont généré ces dernières années la nouvelle exigence d’un comportement mieux adapté des médecins, en particulier dans des situations difficiles ou douloureuses comme, par exemple, l’annonce d’un diag­nostic menaçant ou la survenue d’un événement indésirable.

L’engagement et l’implication des enseignants universitaires, déjà très absorbés par leurs tâches hospitalières ou de recherche, ont été considérables, y compris pour la préparation et la réalisation des ECOS, autant à l’échelon de chaque faculté que dans le cadre des épreuves nationales annuelles qui déterminent l’entrée en troisième cycle et, pour chaque étudiant, le choix de sa spécialisation d’exercice. Ont ainsi été mobilisés pour les ECOS nationaux, qui se sont tenus sur deux journées et sans incident notable en mai 2024 puis en mai 2025, plus de 2 000 enseignants accompagnés par la quasi-totalité des personnels administratifs des universités. Et la gageure que constitue la tenue de ces épreuves – dans des conditions de confidentialité et d’égalité des chances dues aux candidats – s’annonce encore plus considérable, avec près de 12 000 étudiants attendus pour l’édition programmée en mai 2026  ; si bien que la priorité semble être à la sécurisation, et si possible à la simplification des ECOS. À cette fin, une mission a été diligentée par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale. Le rapport⁶ rédigé par le député-chirurgien Jean-François Rousset, rendu public en novembre 2025, authentifie l’appétence renouvelée des étudiants pour des compétences, notamment relationnelles – ce qui confirme, si besoin était, l’impact de l’évaluation sur l’apprentissage, bien connue des pédagogues sous les termes de loi de l’effet** de Thorndike – et envisage diverses mesures de simplification.

Parmi celles-ci (tout en escamotant le débat sur le caractère «  validant/classant  » ou non des ECOS), la proposition⁷ de réduction du nombre de stations, par exemple de 10 à 6 – pour être radicale sinon simpliste – ouvre la voie à une dégradation sensible de la qualité (validité externe, reproductibilité, fiabilité) de l’évaluation des compétences de chaque étudiant, ce qui serait dommage.

Pour finir, on peut aussi s’interroger pour savoir si l’énorme investissement pédagogique consenti par les enseignants et les facultés pour accomplir l’évolution privilégiant les compétences aux connaissances n’a pas été conduit en différant ce qui constitue peut-être une priorité encore plus impérative, c’est-à-dire la meilleure adaptation possible entre, d’une part, le système de soins et les compétences des professionnels qui l’animent et, d’autre part, les besoins et les attentes des malades et de leur entourage. De ce point de vue, l’alarme avait été déclenchée dès le milieu des années 1990 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en annonçant le défi des maladies chroniques, auquel l’ensemble des pays développés allaient devoir se confronter. La question était posée des ressources humaines à mobiliser pour assumer les soins et l’accompagnement de malades âgés, chroniques, polypathologiques et, le cas échéant, en perte d’autonomie (qui représentent à l’échelle des pays de l’OCDE 60 à 75  % des dépenses de santé). Et l’OMS poursuivait en appelant à une réforme en profondeur de l’ensemble des cursus de formation des professions de santé en observant que le suivi de malades chroniques faisait appel à un ensemble de compétences sensiblement différentes des corpus enseignés dans les facultés et instituts, où le «  curatif et les interventions ponctuelles sur des épisodes aigus  » constituent l’essentiel des programmes… Force est de reconnaître que cette réforme en profondeur n’a été qu’irrégulièrement ébauchée, à la différence des pays anglo-saxons et scandinaves, où la meilleure adaptation de leur workforce de professionnels de santé⁸ est la première priorité depuis une dizaine d’années maintenant.

Le statut de docteur junior est une création qui peut être considérée comme la «  touche finale  » à une réforme d’ampleur mise en œuvre voilà plus de quarante années. Il s’était agi alors – dans un contexte politique et professionnel conflictuel – d’instituer un troisième cycle des études médicales, comportant une formation théorique à la faculté et pratique à l’hôpital et délivrant un diplôme d’études spécialisées  ; et cela en substitution à l’Internat auquel on accédait en réussissant un concours hospitalier sélectif et qui ouvrait à des fonctions de soins pour assurer une (excellente) formation pratique, non diplômante et fondée principalement sur un compagnonnage exigeant  ; en un mot, les Internes des hôpitaux (qui correspondaient à environ 15  % d’une promotion annuelle) devenaient des étudiants de troisième cycle avec fonctions hospitalières.

C’est à l’évidence l’obligation de mettre en œuvre une directive qui imposait une harmonisation des études médicales à l’échelle des pays adhérents à la Communauté européenne de ces années-là qui avait conduit les différents gouvernements entre 1979 et 1983 à enclencher ce bouleversement.

Au cours des quarante années qui ont suivi, les formations théoriques de ce nouveau troisième cycle des études médicales se sont progressivement organisées au moyen de «  maquettes  » précisant de mieux en mieux les objectifs et contenus d’enseignement  ; jusqu’aux dispositions réglementaires (arrêtés des 12 et 21 avril 2017) prises en amont du plan «  Ma santé 2022  » instituant une structuration assez rigoureuse du déroulement du troisième cycle de spécialisation  : trois phases successives étaient alors distinguées, avec chacune des spécificités propres, «  socle  », «  approfondissement  » et «  consolidation  », l’ensemble sanctionné par un diplôme qualifiant pour chaque spécialité et délivré par l’université. Pour mettre en œuvre cette ingénierie pédagogique, des enseignants universitaires se trouvent désormais en charge d’assurer un suivi rapproché des étudiants/internes en formation et d’effectuer une coordination aux échelons régional et national.

C’est pour la phase de consolidation (les deux phases antérieures ayant été validées) que le statut de «  docteur junior  » a été institué, ouvrant à une pratique professionnelle de plus en plus autonome tout en restant sous la supervision et la responsabilité d’un senior  ; cela peut durer d’une année pour les spécialités médicales à deux pour les spécialités chirurgicales. On peut avancer que ce complément ultime à la structuration de la formation initiale répond à une volonté politique traduite par un «  Meccano  » pédagogique, afin de sécuriser au mieux les pratiques des jeunes débutant leur exercice clinique et en quelque sorte de garantir leurs pratiques professionnelles.*** Et l’avenir proche dira comment se situent finalement ces docteurs juniors, qui ne sont plus tout à fait des internes mais pas encore des praticiens en exercice (ou des chefs de clinique s’ils poursuivent à l’hôpital).

Dans le cas particulier de la médecine générale (laquelle représente à elle seule près de la moitié des étudiants/internes), la mise en place des docteurs juniors  interviendra à l’automne 2026. L’enjeu est ici particulier  : d’abord parce que cela va de pair avec l’ouverture d’une quatrième année d’études de spécialisation – qui était depuis longtemps réclamée, ne serait-ce que pour harmoniser la durée des formations pour l’ensemble des spécialités médicales – où seront affectés les docteurs juniors en médecine générale  ; ensuite parce que l’organisation de cette phase de consolidation (plutôt en milieu ambulatoire, cela va de soi) implique à la fois des terrains de stage spécialement agréés (afin de satisfaire aux exigences du Référentiel de mises en situation et d’actes permettant l’acquisition de l’autonomie)⁹ et un encadrement par des professionnels seniors qui n’est pas encore complètement garanti (on cite volontiers un à deux milliers de maîtres de stage supplémentaires à former et à rémunérer).

Au-delà se posent encore des questions pratiques comme la participation éventuelle des docteurs juniors à la permanence des soins et leurs modalités de rémunération (singulièrement pour les actes qu’ils effectueront en ville en régime d’«  autonomie supervisée  »). Sur ces différentes questions, l’accord n’est, semble-t-il, pas encore acquis entre les différentes représentations des étudiants, des internes, des organisations professionnelles et des pouvoirs publics.

Pour finir, on peut s’interroger sur les charges que l’ensemble de ces initiatives «  pédagogiques  » vont faire peser sur les enseignants universitaires et sur les contraintes que cela va représenter pour les étudiants tout au long de leurs études  ; les uns et les autres auront-ils la disponibilité nécessaire pour satisfaire aux exigences requises, au fur et à mesure des mois et des années à venir  ? Et, surtout, la qualité des services finalement rendus aux patients en sera-t-elle durablement confortée  ?