objectifs
Décrire la prise en charge immédiate d’une personne victime d’une exposition sexuelle ou d’une exposition accidentelle au sang.
Connaître la conduite à tenir et les principes de suivi face à un accident exposant aux risques de transmission du VIH, du VHB et du VHC.

Introduction

Les expositions accidentelles aux liquides biologiques correspondent schématiquement :

  • soit à un contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang, par effraction cutanée ou projection sur une muqueuse ;
  • soit à un rapport sexuel non ou partiellement protégé.

Le terme « expositions accidentelles aux liquides biologiques » englobe ainsi l’ensemble de ces situations :

  • dans le premier cas de figure (exposant au virus de l’immunodéficience humaine [VIH] et aux virus des hépatites B [VHB] et C [VHC]), il s’agit d’accidents d’exposition au sang (AES), qui concernent majoritairement les professions de santé, mais aussi les usagers de drogue par voie veineuse (en cas de partage de matériel d’injection). Les contacts percutanés avec d’autres liquides biologiques (liquide céphalorachidien, liquide pleural…) sont assimilés à des AES, même en l’absence de sang visible ;
  • dans le second cas de figure (accidents d’exposition sexuelle), il peut s’agir d’un rapport sexuel (vaginal, anal, buccogénital ou bucco-anal) non protégé par un préservatif, ou d’un rapport sexuel initialement protégé mais marqué par une rupture ou un glissement du préservatif. Dans tous les cas, il expose à un risque de transmission de toute infection sexuellement transmissible (IST).

Même si elles ont diminué, les expositions accidentelles restent fréquentes chez les professionnels de santé, malgré les consignes de respect des précautions standard (en pratique, 30 % des accidents percutanés recensés en France en 2014 auraient dû être évités par l’application de ces mesures). Les consultations après risque sexuel sont elles aussi toujours nombreuses. En revanche, très peu d’usagers de drogue par voie injectable consultent après un partage de matériel. Ainsi, une enquête réalisée en 2014 par le Groupe d’étude sur le risque d’exposition des soignants (GERES), en collaboration avec des comités de coordination régionale de la lutte contre l’infection par le VIH (COREVIH) d’Île-de-France, a recensé 2 688 AES dans 13 hôpitaux de la région, dont 39 % d’expositions au sang professionnelles et 42 % d’expositions sexuelles.

Risque de transmission

Il convient de rappeler que le risque moyen de transmission du VIH lors d’une blessure avec du matériel souillé est faible, estimé à 0,32 %, alors qu’il est plus élevé pour le VHC (1,8 %) et surtout pour le VHB (jusqu’à 30 %). Le partage du matériel d’injection (seringue et/ou aiguille) chez les usagers de drogue expose, quant à lui, à un risque de transmission du VIH de 0,63 %, nettement plus faible lors du partage du petit matériel (le risque de transmission reste néanmoins plus important pour le VHC et le VHB).
Le risque de transmission sexuelle du VIH dépend du type de rapport sexuel, il est le plus élevé pour un rapport anal réceptif, puis peut être classé par ordre décroissant : vaginal réceptif avec éjaculation, anal insertif, vaginal insertif, fellation réceptive. Il est 35 fois plus élevé pour un rapport anal réceptif que pour un rapport vaginal insertif. La présence de sang de la personne source, ou de lésions génitales ulcérées (surtout si elles sont liées à une IST), augmente le risque de transmission. La circoncision diminue environ de moitié le risque de transmission hétéro­sexuelle au sujet circoncis, du fait d’une kératinisation de la muqueuse. Le risque de transmission du VHC est rare chez les hétérosexuels, mais il est significatif chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), dont les pratiques sexuelles sont parfois plus traumatiques. Le risque de transmission sexuelle du VHB est estimé entre 30 et 40 %.
Enfin, le traitement antirétroviral des personnes vivant avec le VIH est un moyen de prévention majeur de la transmission du virus (« Tasp » : treatment as prevention) ; ainsi, en cas de suppression virologique (charge virale [CV] plasmatique indétectable) confirmée chez la personne source infectée par le VIH, le risque de transmission est nul, que ce soit par effraction cutanée ou rapport sexuel, ce qui a donc des implications immédiates dans la gestion de l’accident d’exposition aux liquides biologiques.

Conduite à tenir en cas d’exposition au sang

Mesures immédiates

Il convient d’assurer les premiers soins dans les plus brefs délais.
En cas d’effraction cutanée (piqûre, coupure) :

  • ne pas faire saigner ;
  • laver immédiatement à l’eau courante et au savon, puis rincer ;
  • assurer l’antisepsie avec une solution chlorée, idéalement du Dakin, ou à défaut de l’alcool à 70 °, ou de la polyvidone iodée, avec un temps de contact d’au moins 5 min.

En cas de projection sur une muqueuse (oculaire le plus souvent en pratique), pratiquer un rinçage abondant au sérum physio­logique (5 min au moins), ou à défaut à l’eau courante.
Ces informations, ainsi que l’ensemble de la procédure de prise en charge, doivent être affichées en un lieu facilement visible par tous les soignants, dans toute unité de soins.

Évaluation du risque de transmission

Cette étape comporte toujours deux parties : 1) l’analyse des circonstances de l’accident pour en déterminer le niveau de risque, et 2) la détermination du statut sérologique du patient source.
 

Circonstances de l’accident

Une fois les mesures immédiates effectuées, une première consultation (médecin de proximité de la victime de l’accident, donc le plus souvent un praticien du service dans lequel...

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