Facteurs étiologiques des troubles du comportement de l’adolescent

Certains facteurs de risque périnataux ont été mis en avant : exposition à des toxiques pendant la grossesse, hémorragie de la délivrance, encéphalopathie maternelle ou fœtale, prématurité, faible poids de naissance ou petit périmètre crânien.

Les facteurs environnementaux identifiés sont les négligences ou maltraitances, un antécédent d’abus sexuel, le manque de cadre éducatif, une enfance passée en institution. 

Des facteurs de risque familiaux sont identifiés : antécédents psychiatriques chez les parents qu’il s’agisse de trouble des conduites, d’éthylisme chronique, de schizophrénie, de trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité, de dépression ou de trouble bipolaire.

Facteurs neurochimiques : il existerait un déséquilibre des systèmes dopaminergiques et noradrénergiques. Cette hypothèse est confirmée par ­l’efficacité des traitements psychostimulants qui permettent une recapture de la dopamine et de la noradrénaline.

Facteurs génétiques : dans le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité, l’héritabilité est majeure mais, pour autant, il n’existe pas de gène clairement identifié. Le rôle de plusieurs gènes semble impliqué : les gènes sérotoninergiques, dopaminergiques, noradrénergiques, cholinergiques et les gènes du développement du système nerveux central.

Facteurs neurologiques : les études d’imagerie développementales ont pu mettre en évidence un retard de maturation global du cerveau des enfants avec trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité comparés à des témoins, pouvant aller jusqu’à trois ans dans les régions préfrontales. Les études en imagerie anatomique montrent une réduction de la taille du volume cérébral en général et de certaines zones impliquées dans le trouble. Les études en imagerie fonctionnelle montrent des différences d’activation entre les enfants avec trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité et les témoins.

Le modèle de Barkley est l'un des modèles psychologiques reconnu pour expliquer le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (fig. 1). Il part du postulat que le déficit d’inhibition est à l’origine du trouble. Selon lui, trois processus interagissent dans ce déficit d’inhibition : il s’agit de l’incapacité à inhiber une réponse habituelle face à un événement, de l’incapacité à arrêter la réponse en cours ou à contrôler les interférences. Le déficit de cette inhibition aurait des composantes dans quatre fonctions exécutives : la mémoire de travail non verbale, qui se réfère à la manipulation mentale d’informations non verbales ; l’internalisation du langage, qui est la capacité à intérioriser les instructions, les consignes et le raisonnement ; l’autorégulation des affects, qui englobe la régulation de la motivation, des émotions et des pulsions de l’enfant ; et enfin la reconstitution, qui correspond à la capacité d’analyse et de synthèse. Ces propositions ont conduit Barkley à proposer un programme de formation parentale fondé sur un environnement cadré et structuré pour l’enfant souffrant de trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité et permettant également aux parents de mieux comprendre leur enfant.

Le modèle de Sonuga-Barke, ou modèle de l’aversion du délai (fig. 2), suggère que les processus biologiques liés à l’attribution des récompenses sont dysfonctionnels dans le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité, c’est-à-dire qu’un comportement ne pourrait être renforcé positivement que si le renforçateur arrive dans un délai assez court après le comportement. Ceci conduirait à une dévalorisation des récompenses différées et à une préférence pour les récompenses immédiates. Les comportements désorganisés des enfants avec trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité pourraient être une expression de cette aversion du délai. Dans la situation où les enfants ont le choix d’attendre ou d’agir immédiatement, ils ont tendance à agir instantanément, pour réduire le temps d’attente, c’est de l’impulsivité. Tandis que dans la situation où l’attente leur est imposée, leur attention s’oriente plutôt vers des stimuli non temporels et vers la production de mouvements inappropriés, ce qui est à l’origine d’inat­tention et d’hyperactivité. Les enfants présentant un trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité ont besoin de davantage de renforcements positifs afin d’aller jusqu’au bout de la tâche. Il est important pour eux que ces renforcements surviennent rapidement et de façon répétée afin de la mener à son terme. Ceci permettrait de minimiser cette tendance à fuir le délai et donc à interrompre leur activité.