Fièvre prolongée : les situations particulières modifiant la démarche diagnostique

La définition de fièvre prolongée inexpliquée exclut trois situations particulières qui modifient tellement la fréquence relative des causes retrouvées que la démarche diagnostique s’en trouve transformée : la fièvre prolongée noso­comiale, la fièvre chez le neutropénique et la fièvre chez le patient infecté par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). La fièvre récurrente est également une situation modifiant l'ordre de priorité des diagnostics suspectés.

Il s’agit d’une fièvre survenant chez un patient hospitalisé, de température supérieure ou égale à  38,3 °C mesurée à plusieurs reprises pendant trois semaines, absente à l’admission et de diagnostic étiologique incertain malgré trois jours d’investigations appropriées à l’hôpital.

Les diagnostics suivants doivent être évoqués : infections de cathéters périphériques ou centraux, pneumo­pathie, infection urinaire sur sonde, colite à Clostridium difficile, escarre, abcès profond, thromboses et hématomes, médicaments (tous peuvent être suspectés ; les plus fréquents sont les antibiotiques [bêtalactamines surtout], les immunosuppresseurs, les antiépileptiques et psychotropes, mais aussi les anticoagulants, anti-inflammatoires, bisphophonates, etc.).

Il s’agit d’une fièvre avec température supérieure ou égale à 38,3 °C mesurée à plusieurs reprises pendant trois semaines, avec un taux de polynucléaires neutrophiles sanguins inférieur à 1 500/mm³ (urgence si le taux est inférieur à 500/mm³ = aplasie fébrile), de diagnostic étiologique incertain malgré trois jours d’investigations appropriées à l’hôpital.

Ces patients nécessitent le plus souvent une hospitalisation. Dans ce contexte, attendre un délai de trois semaines pour envisager des explorations et traitements n’est pas possible. L’anti­biothérapie large, probabiliste et urgente (après réalisation d’hémocultures au minimum, qui ne doivent cependant pas retarder le traitement) est la pierre angulaire de la prise en charge de ces malades. Si la fièvre persiste malgré l’antibiothérapie, il faut évoquer avant tout :

• une infection fungique (candidose, aspergillose…), surtout en cas de neutropénie ayant précédé l’hospitalisation de plusieurs semaines ;

• des réactivations virales (cytomégalovirus [CMV]…) ;

• une mycobactérie ;

• une fièvre iatrogène (notamment aux antibiotiques).

L’examen physique complet ne doit pas omettre l’examen du périnée. Les explorations comprennent au minimum des hémocultures, l’antigénémie aspergillaire, PCR CMV et virus d’Epstein-Barr (EBV), un scanner thoraco-abdomino-pelvien.

Il s’agit d’une fièvre survenant dans un contexte d’infection par le VIH avérée, avec une température supérieure ou égale à 38,3 °C mesurée à plusieurs reprises pendant trois semaines et de diagnostic étiologique incertain malgré trois jours d’investigations appropriées à l’hôpital. Les infections sont à évoquer en premier lieu : infections opportunistes ne s’observant que chez l’immunodéprimé (cryptococcose, pneumocystose, infections à mycobactéries atypiques, infection à CMV, toxoplasmose…) mais aussi infections bactériennes « habituelles » (pneumopathies, abcès, salmonellose, tuberculose, etc.).

Les fièvres tumorales (lymphomes, maladie de Castelman, cancers solides…), les maladies inflammatoires non infectieuses (vascularites) et les fièvres médicamenteuses (antibiotiques) ne doivent pas être négligées, car ces pathologies sont plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH. La démarche diag­nostique est alors guidée par la profondeur de l’immunodépression, certaines infections opportunistes ne s’observant qu’en dessous d’un certain seuil de lymphocytes CD4.