objectifs
Devant une hépatomégalie, une masse abdominale, ou la découverte de nodules hépatiques, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Hépatomégalie

Définition

L’hépatomégalie est une augmentation du volume du foie. Elle peut concerner un segment ou un lobe hépatique, ou être diffuse. On distingue également l’hépatomégalie homogène de l’hépato­mégalie hétérogène.

Diagnostic positif et différentiel

Le diagnostic est le plus souvent clinique. Le patient peut rapporter une sensation de gêne ou de pesanteur en hypochondre droit ou en épigastre. Lorsque l’hépatomégalie est majeure, elle peut être visible lors de l’inspection (fig. 1). La palpation d’une hépato­mégalie nécessite un examen physique consciencieux : placé à la droite du patient, le médecin pose sa main droite à plat en regard de l’hypochondre droit, parallèlement au rebord costal. À l’inspiration profonde, le bord inférieur du foie vient au contact de l’index. On peut ainsi mesurer la flèche hépatique, qui correspond à la somme de la matité sous-costale et du débord hépatique, un travers de doigt correspondant à 2 cm environ, et caractériser l’hépatomégalie (bord inférieur du foie mousse ou tranchant, consistance du parenchyme, sensible ou indolore, régulier ou non). La flèche hépatique sur la ligne médioclaviculaire est comprise entre 10 et 12 cm en situation physiologique. Une ascite abondante, un pannicule adipeux sous-cutané important ou une défense abdominale peuvent gêner l’examen clinique, et les signes décrits peuvent ne pas être perceptibles. Dans de tels cas, l’échographie abdominale peut aider au diagnostic, et permet également d’éliminer une masse développée aux dépens d’un organe de voisinage : tumeur gastrique, pancréatique, colique ou rénale.

Étiologie

La plupart des maladies du foie, aiguës ou chroniques, peuvent s’accompagner d’une hépatomégalie ; les causes principales sont présentées dans le tableau, avec les signes cliniques et para­cliniques associés qui permettent l’orientation diagnostique.
À noter que la cirrhose ne s’accompagne d’une hépatomégalie qu’au stade initial (qui peut durer plusieurs années), elle est alors plus volontiers sectorielle ou hétérogène qu’homogène ; le paren­chyme hépatique s’atrophie ensuite avec l’évolution de la maladie.

Orientation diagnostique


Examen clinique

À l’interrogatoire, on recherche :
  • des antécédents personnels et familiaux d’hépatopathie, une prise de médicaments et de toxiques, les facteurs de risque d’hépatite virale, les éléments du syndrome métabolique ;
  • des signes fonctionnels : douleur abdominale, fièvre, altération de l’état général, prurit, modification de la couleur des urines et des selles.
À l’examen physique, outre la caractérisation de l’hépatomégalie détaillée plus haut, on précisera s’il y a des signes évocateurs d’hépatopathie chronique (dilatation des veines sous-cutanées abdominales correspondant à une circulation veineuse collatérale, ascite, splénomégalie, angiomes stellaires, érythrose palmaire…), un ictère, un œdème des membres inférieurs, un reflux hépato-­jugulaire, une turgescence jugulaire, des adénopathies.

Biologie

Les examens de première intention sont : le bilan hépatique complet (transaminases, bilirubine totale et conjuguée, phospha­tases alcalines, gamma-glutamyltransférase), la numération formule sanguine, le taux de prothrombine, l’albuminémie et l’ionogramme sanguin.
En seconde intention, orienté par l’examen clinique, on pourra effectuer des sérologies virales (virus des hépatites virales A, B C et E selon le contexte), une glycémie à jeun et l’exploration d’une anomalie lipidique,...

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