objectifs
Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Introduction

La mesure de la calcémie fait partie des actes de biologie médicale les plus prescrits : > 10 millions d’actes réalisés chaque année en France. La prévalence des dyscalcémies serait de l’ordre de 1 à 3 % dans la population générale. L’hypercalcémie est donc une anomalie biologique à laquelle est confronté tout médecin. Compte tenu de ses conséquences (aiguës et/ou chroniques), ainsi que des possibilités d’intervention (prévention secondaire), la prise en charge (diagnostique ± thérapeutique) s’impose dans toutes les situations. En raison de la diversité des causes et de leur fréquente intrication, la démarche doit reposer sur la compréhension des mécanismes physiopathologiques.

Maintien de la calcémie : rappels physiologiques (fig. 1)

La concentration extracellulaire de calcium est une variable étroitement régulée. Schématiquement, on retient les actions de deux hormones (parathyroïdienne (PTH) principalement, mais aussi le calcitriol) sur trois organes (le tube digestif, l’os et le rein).
La concentration extracellulaire de calcium libre (dit « ionisé ») est captée en continu par le récepteur membranaire sensible au calcium (CaSR), présent à la surface des cellules parathyroïdiennes. Lors d’une diminution (même infime) de la calcémie, les cellules libèrent plus de PTH dans la circulation ; et inversement, lors d’une augmentation (même infime) de la calcémie. La PTH agit directement sur le rein, via son récepteur PTHR1, en augmentant l’hydroxylation de la vitamine D (tubule proximal) en calcitriol, en augmentant la réabsorption de calcium (anse de Henle et tube contourné distal) et en diminuant celle de phosphate (tubule proximal). Le calcitriol agit, d’une part, sur le tube digestif où il augmente l’absorption à la fois de calcium et de phosphate et, d’autre part, sur le rein, où il potentialise les effets rénaux de la PTH. Par ailleurs, le calcitriol exerce un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion (et la synthèse) de PTH au niveau des glandes para­thyroïdes. Sur l’os, la PTH stimule le remodelage (l’ostéoformation et l’ostéorésorption). À l’âge adulte, la balance nette osseuse est normalement nulle : l’os libère autant de calcium qu’il n’en capte. À l’état stable, la calciurie reflète les entrées de calcium dans ce système, principalement digestives.

Qu’est-ce qu’une hypercalcémie ?

La calcémie est la concentration extracellulaire de calcium présente dans le liquide intravasculaire (le sérum ou le plasma). Ce qui est le plus fréquemment mesuré est la concentration de calcium dit « total » : il comprend le calcium lié aux protéines (notamment l’albumine), celui lié à de petites molécules dites ultrafiltrables (qui peuvent se retrouver dans l’urine) et celui ionisé. La variable qui est régulée est la concentration de calcium ionisé, mais sa mesure est bien plus compliquée puisqu’elle nécessite des conditions pré-analytiques strictes (notamment un temps court entre le prélèvement et l’analyse). Toutes les hyperprotidémies (déshydratation extracellulaire ou myélome multiple, par exemple) peuvent entraîner une surestimation de la « totale ». De plus, comme la liaison calcium-protéines est pH-sensible, toute situation associée à une alcalose (métabolique ou respiratoire) peut entraîner une surestimation de la calcémie « totale » ; une acidose, le contraire. Plusieurs formules, prenant en compte la protidémie (ou plus souvent l’albuminémie) ± le pH, ont été développées, mais le gold standard, en cas de doute, est la mesure de la concentration circulante de calcium ionisé.
À noter, comme la plupart des paramètres de biochimie, les valeurs normales sont établies chez des sujets sains à jeun, le matin. Par ailleurs, chaque laboratoire établit ses propres « normes » en fonction des caractéristiques spécifiques de ses appareils de mesure. On retiendra, cependant, qu’il faut évoquer une hypercalcémie devant une concentration circulante de calcium total > 2,55 mmol/L et/ou de calcium ionisé > 1,32 mmol/L.

Quelles causes créent et/ou entretiennent une hypercalcémie ? (tableau 1)

Causes dépendantes de la PTH

Lorsque la sécrétion de PTH est inadaptée (insuffisamment freinée) par l’augmentation de la calcémie, on parle alors d’hypercalcémie d’origine parathyroïdienne : il s’agit probablement de la cause la plus fréquente d’hypercalcémie puisque l’hyperparathyroïdie primitive (pHPT) est retrouvée chez 1-2 % de la population générale. Une (85 %) ou plusieurs (~15 %) tumeurs, le plus souvent bénigne(s) (< 1 % sont des carcinomes) se développe(nt) au sein d’un tissu parathyroïdien normal. Les tumeurs multiples ou l’hyperparathyroïdie primitive par hyperplasie doivent faire évoquer une forme familiale de pHPT, notamment une néoplasie endocrinienne multiple. L’anomalie de sécrétion de la PTH entraîne une stimulation pathologique du remodelage osseux (turn-over augmenté) et une ostéorésorption pathologique (ostéolyse ostéocytaire). Par ailleurs, la surstimulation rénale par la PTH entraîne, d’une part, l’hypercalcémie par la réabsorption tubulaire, d’autre part, l’augmentation de synthèse de calcitriol, qui augmente l’absorption intestinale de calcium et de phosphate. La résultante est, en général, une hypercalcémie à PTH augmentée avec une hypercalciurie. Historiquement, l’hyper­parathyroïdie primitive était diagnostiquée devant cette présentation biologique...

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