objectifs
Diagnostiquer une hyperthyroïdie.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
L’hyperthyroïdie est définie comme un hyperfonctionnement de la glande thyroïde, majorant la synthèse et la sécrétion hormonales, conduisant à un état d’intoxication par les hormones thyroïdiennes ou thyrotoxicose.
L’hyperthyroïdie affecte 1 à 2 % de la population adulte féminine, mais n’épargne pas l’enfant, le sexe masculin et le sujet âgé. On peut être amené à évoquer cette situation dans une variété très considérable de circonstances, et la confirmation en est aisément obtenue par les dosages hormonaux.

Diagnostic clinique

En pratique, on est amené à évoquer une hyperthyroïdie en présence de signes thyrotoxiques, d’une hypertrophie thyroïdienne et/ou de signes oculaires.

État de thyrotoxicose

Les signes cliniques de thyrotoxicose constituent l’expression de l’inflation hormonale, conséquence de l’hyperthyroïdie.
Dans les formes typiques, on observe habituellement les symptômes suivants :
  • un éréthisme cardiovasculaire : tachycardie permanente, augmentation de la pression artérielle systolique ;
  • une asthénie musculaire avec amyotrophie, notamment des ceintures ;
  • une thermophobie avec hypersudation (ce qu’exprime la « main basedowienne », chaude et moite), une élévation thermique discrète, une polydipsie ;
  • des troubles du sommeil ;
  • un amaigrissement rapide avec polyphagie ;
  • une diarrhée ou la disparition d’une constipation ancienne ;
  • un tremblement d’attitude des extrémités, fin, rapide, régulier ;
  • une nervosité, une agitation, une instabilité de l’humeur.
Dans les formes frustes, la symptomatologie thyrotoxique est dissociée, réduite à quelques signes diversement associés : tachy­cardie, petit tremblement, thermophobie, sudations, diarrhée, amaigrissement discret…
Certaines formes trompeuses n’orientent pas en premier vers un emballement de la production thyroïdienne. L’hyperthyroïdie se manifeste alors par des signes :
  • paradoxaux : prise de poids souvent avec aménorrhée chez la femme jeune, anorexie chez le sujet âgé ;
  • cardiaques (cardiothyréose) : extrasystoles, crises de tachycardie paroxystique, flutter ou fibrillation auriculaire paroxystique ou permanente (notamment chez le sujet âgé), asystolie ;
  • cutanés : prurit ;
  • digestifs : diarrhée et amaigrissement ;
  • musculaires : myopathie pseudo-paralytique ou pseudo-myasthé­nique, troubles paresthésiques ou paralytiques ;
  • osseux : fractures et tassements vertébraux liés à l'ostéopénie ou ostéoporose ;
  • neuropsychiatriques : modifications du comportement et difficultés scolaires chez l’enfant, états anxiodépressifs, délirants ou confusionnels ;
  • mimant une infection sévère : crise aiguë thyrotoxique avec hyperthermie et déshydratation.

Hypertrophie thyroïdienne

La découverte par la palpation cervicale d’un goitre ou d’un nodule localisé conduit de principe à mettre en question l’état fonctionnel thyroïdien et à rechercher cliniquement, biologiquement l’hyperthyroïdie.

Anomalie oculaire

Enfin, c’est l’attention du patient, du médecin, de l’ophtalmologiste, voire de l’opticien qui peut noter des signes d’irritation oculaire, un gonflement des paupières, une protrusion des globes oculaires, etc., faisant penser à un désordre thyroïdien.

Diagnostic biologique

“Thyroid stimulating hormone” (TSH) sérique

Le dosage de la TSH sérique est à réaliser en première intention : dans l’immense majorité des situations, les hyperthyroïdies liées à une maladie thyroïdienne se marquent typiquement par une concentration de TSH effondrée, inférieure à 0,01 mU/L.
Malgré tout, le dosage de la TSH méconnaît les hyperthyroïdies d’origine centrale beaucoup plus rares (adénome thyrotrope, résistance aux hormones thyroïdiennes) qui se caractérisent par un taux de TSH normal ou légèrement augmenté, inapproprié à l’hyperhormonémie thyroïdienne.
De plus, la baisse de la TSH est non spécifique, constatée lors des 1er et 2e trimestres de la grossesse, en raison de l’activité thyrostimulante de l’hormone chorionique placentaire (hCG). Chez les patients hospitalisés, en mauvais état général, récemment soumis aux corticoïdes, aux dopaminergiques, aux analogues de la somatostatine, à la bromocriptine, les taux de TSH peuvent être abaissés, indépendamment de toute maladie thyroïdienne. La TSH peut être également basse en cas de pathologies hypothalamo-hypophysaires.

T3 et T4 libres

Le dosage des formes libres de T4, parfois de T3, est pratiqué en cas d’abaissement de la TSH. Une augmentation préférentielle voire exclusive de T3 oriente vers un hyperfonctionnement thyroïdien (maladie de Basedow, goitre multinodulaire hyperfonctionnel). La prédominance de la T4 libre s’observe dans les surcharges iodées et dans les thyrotoxicoses liées à un mécanisme lésionnel (thyroïdites subaiguës, silencieuses, iatrogènes…). Il existe une assez bonne corrélation entre l’élévation des taux hormonaux et la symptomatologie de l’hyperthyroïdie, en particulier chez les sujets jeunes. Celle-ci est moins franche chez les sujets âgés, souvent moins symptomatiques en dehors des manifestations cardiologiques.
Dans les formes frustes, dites subcliniques, de thyrotoxicose, on observe un abaissement isolé du taux de TSH, alors que les taux d’hormones thyroïdiennes sont normaux.

Autres dosages

Certains signes biologiques, non spécifiques, sont habituels, et leur constatation conduit même à évoquer de principe un état thyrotoxique :
  • diminution du cholestérol total (< 1,5 g/L) et LDL (low density lipoprotein) ;
  • microcytose sanguine (VGM < 82 mm3) ;
  • augmentation des phosphatases alcalines et de l’ostéocalcine sérique, liée à l’accroissement du remodelage osseux ;
  • tendance à l’hypercalcémie ;
  • élévation sérique de la ferritine, de la SHBG (sex hormone binding globulin), marqueur sensible de l’imprégnation par les hormones thyroïdiennes.

Diagnostic étiologique

Causes évidentes

La cause de l’hyperthyroïdie apparaît parfois évidente dès l’interrogatoire et l’examen clinique :
  • la présence d’un goitre diffus, d’apparition récente, de signes oculaires œdémateux chez un patient souffrant de thyrotoxicose, caractérise à coup sûr la maladie de Basedow ;
  • en présence d’un nodule palpable et de signes thyrotoxiques, on évoque en premier lieu un nodule toxique ;
  • une hypertrophie irrégulière et bosselée oriente vers un goitre multinodulaire toxique ;
  • une thyrotoxicose iatrogène est évoquée chez un malade soumis à l’amiodarone, au lithium, à une thérapie immunomodulatrice (cytokines, inhibiteurs de tyrosine kinase, immunothérapies anticancéreuses…), dans les suites d’une imagerie avec injection de produits de contraste iodés…

Enquête paraclinique

Dans les autres situations s’impose une enquête biologique, parfois scintigraphique et échographique.

Biologie

Les anticorps antirécepteur de la TSH (Ac anti-RTSH) ont une sensibilité de près de 99 % pour...

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