objectifs
Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la prostate.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) devient symptomatique en créant un obstacle sous-vésical à l’écoulement des urines (syndrome obstructif) et peut entraîner une modification de fonctionnement de la paroi vésicale (hyperactivité vésicale).

Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la prostate

Épidémiologie

L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une des affections bénignes les plus fréquentes chez l’homme après 40 ans. La prévalence de l’hypertrophie bénigne de la prostate varie selon les études entre 13 et 57 %. Le principal facteur de risque est l’âge. Le statut hormonal du patient joue également un rôle.

Rappel anatomique

On divise la prostate en 5 zones anatomiques (fig. 1) :
  • zone périphérique ;
  • zone centrale ;
  • zone de transition, c’est elle qui entoure l’urètre prostatique ;
  • zone du stroma fibromusculaire antérieur ;
  • glandes périprostatiques.

Physiopathologie

L’hyperplasie est stimulée par les androgènes et touche les différents constituants (cellules musculaires lisses et tissus conjonctif) de la zone de transition. Elle entraîne une obstruction urétrale et une gêne à l’évacuation des urines.
L’obstruction urétrale a un retentissement sur le bas appareil urinaire (vessie de lutte) mais aussi sur le haut appareil urinaire (insuffisance rénale obstructive).
Il n’existe aucune corrélation entre hypertrophie bénigne de la prostate et cancer de la prostate, et l’hypertrophie bénigne de la prostate ne dégénère jamais en cancer. En revanche, chaque diagnostic d’hypertrophie bénigne de la prostate avant 70 ans peut être l’objet d’un dépistage personnalisé du cancer de la prostate, fréquent dans cette classe d’âge. Ce dernier se développe majoritairement aux dépens de la zone périphérique.

Diagnostic clinique


Interrogatoire : symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)

Il n’existe pas de parallélisme anatomo-clinique entre le volume prostatique et la sévérité des symptômes :
  • symptômes urinaires du bas appareil liés au remplissage vésical : pollakiurie, urgenturie, nycturie ;
  • symptômes urinaires du bas appareil liés à la miction : dysurie, jet faible, haché, poussée abdominale, faible volume ;
  • symptômes urinaires du bas appareil post-mictionnels : goutte retardataire, sensation de vidange incomplète.
L’interrogatoire doit également évaluer le retentissement de ces symptômes sur la qualité de vie du patient.
Le score IPSS (International Prostate Symptom Score) permet d’évaluer la sévérité des symptômes et de l’altération de la qualité de vie (Annexe 1).
Compte tenu de la fréquence d’une dysfonction érectile dans cette population et de l’altération de la qualité de vie occasionnée, il est recommandé de rechercher une dysfonction sexuelle associée aux symptômes urinaires du bas appareil, qui peut être évaluée par le score IIEF5 (International Index of Erectile Function (Annexe 2).

Examen physique : toucher rectal

Il est systématiquement réalisé.
Arguments en faveur d’une hypertrophie bénigne de la prostate :
  • prostate augmentée de volume (> 20 g) ;
  • lisse ;
  • souple ;
  • indolore ;
  • perte du sillon médian (±).
À noter que le toucher rectal ne permet pas une bonne estimation du volume prostatique en cas de lobe médian (antérieur et donc non palpable).
Il permet également de dépister un cancer de la prostate associé :
  • nodule dur indolore ;
  • asymétrie prostatique.
La présence de ces deux signes doit faire réaliser un dosage du PSA et des biopsies prostatiques avec examen anatomopathologique à la recherche d’un cancer de la la prostate.

Examens complémentaires

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour affirmer le diagnostic en dehors de l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) en présence d’un tableau de révélation brutale.

ECBU

Il permet d’éliminer un diagnostic différentiel (prostatite). Il est également nécessaire en cas de traitement chirurgical afin d’éliminer une contamination bactérienne asymptomatique.

Débitmétrie (fig. 3)

Elle permet d’évaluer la dysurie. Elle est interprétable si le volume de la miction est supérieur à 150 mL. Les principaux paramètres évalués sont le volume mictionnel, le débit maximal et la durée de la miction.
Un débit maximal inférieur à 15 mL/min est considéré comme pathologique et signe un syndrome obstructif.
L’aspect normal de la courbe est en forme de cloche. En cas d’obstruction prostatique, l’aspect de la courbe est aplati et la durée de la miction augmentée.
On réalise en général une mesure échographique du résidu post-mictionnel après la débitmétrie.

Échographie réno-vésico-prostatique (fig. 4)

Elle établit le diagnostic positif : mesure du volume prostatique et recherche d’un lobe médian. Celle-ci est effectuée au mieux par voie transrectale.
Par voie abdominale, elle fait le bilan du retentissement sur le haut appareil (recherche de dilatation des cavités pyélocalicielles) et sur le bas appareil (mesure du résidu post-mictionnel, hypertrophie détrusorienne et diverticules vésicaux en faveur d’une vessie de lutte, calcul vésical).
Elle permet de rechercher des diagnostics différentiels (notamment une tumeur de la vessie).

L’antigène spécifique prostatique (PSA)

Il est réalisé pour rechercher un cancer de prostate associé à l’hypertrophie bénigne de la prostate.
Le PSA est spécifique de la prostate mais non du cancer de prostate. L’élévation du PSA peut être due à plusieurs facteurs (hypertrophie bénigne de la prostate, prostatite, biopsies prostatiques, toucher rectal).
Classiquement, la valeur seuil de PSA total sérique devant faire rechercher un cancer de la prostate est de 4 ng/mL. Toutefois, une volumineuse hypertrophie prostatique s’accompagne physio­logiquement d’un taux de PSA élevé. La définition d’un seuil est malaisée. Schématiquement, on considère une densité du PSA comme normale si < 0,1 ng/mL/g de prostate (une prostate de 60 mL peut donner de manière physiologique jusqu’à un taux de PSA à 6 ng/mL).

Créatininémie

Elle est réalisée pour rechercher une insuffisance rénale chronique obstructive.

Complications


Aiguës

Rétention aiguë d’urine : elle peut être iatrogène (médicaments anticholinergiques, anesthésie), infectieuse (prostatite) ou liée à la constipation. Elle se manifeste par une impossibilité d’uriner malgré un besoin impérieux et une douleur suspubienne (globe vésical).
Prostatite aiguë : elle est favorisée par la stagnation des urines. Elle ne présente pas une contre-indication absolue au sondage vésical, mais celui-ci doit être réalisé sous couverture d’une antibio­thérapie probabiliste à large spectre en raison du risque de décharge bactérienne.
Orchi-épididymite : l’infection par voie rétrograde du testicule accompagne fréquemment une prostatite aiguë.
Hématurie : elle est imputée à l’hypertrophie bénigne de la prostate après avoir éliminé les autres causes d’hématurie.

Chroniques 

Rétention chronique d’urine : il persiste un résidu post-mictionnel qui augmente progressivement. Le muscle vésical s’étire petit à petit et conduit à un globe chronique souvent asymptomatique (« vessie claquée »). À terme, la rétention chronique conduit à des mictions par regorgement (trop-plein vésical) qui peuvent mimer une pollakiurie.
Insuffisance rénale chronique obstructive : il existe une dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles liée au reflux vésico-urétéral. Elle est le plus souvent indolore.
Lithiases vésicales de stase (fig. 5) : la stagnation des urines dans la vessie peut aboutir à la formation de calculs dits de stase. Ils dégradent la symptomatologie irritative du patient. Le traitement est chirurgical (endoscopique ou chirurgie ouverte en fonction de la taille). Il n’est pas nécessaire de réaliser de bilan métabolique pour ces calculs.

Diagnostics différentiels

Ce sont :
  • sténose urétrale ;
  • vessie neurologique (sclérose en plaques, spina bifida, trauma­tisme médullaire…) ;
  • sclérose du col cervical (après chirurgie endoscopique) ;
  • tumeur de vessie (toute hématurie doit faire rechercher une tumeur de la vessie par la réalisation d’une cystoscopie) ;
  • calculs urinaires ;
  • hyperactivité vésicale idiopathique.

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Abstention thérapeutique et surveillance

Elle est recommandée lorsque les symptômes sont légers et la qualité de vie satisfaisante, en l’absence de complication liée à l’hypertrophie bénigne de la prostate.
Elle comprend une information au patient sur l’évolution de l’hypertrophie bénigne de la prostate et l’éventualité d’un traitement ultérieur.
Des règles hygiéno-diététiques peuvent être proposées, comme la diminution des apports hydriques le soir, le traitement de la constipation et l’arrêt des traitements favorisant la rétention urinaire (anticholinergiques et neuroleptiques).

Traitement médical

Le traitement médical est recommandé en cas de symptômes modérés à sévères altérant la qualité de vie, sans complication liée à l’hypertrophie bénigne de la prostate.
Il existe 4 classes thérapeutiques (tableau 1) :
  • les alphabloquants ;
  • les inhibiteurs de la 5-alpharéductase (I5aR) ;
  • la phytothérapie ;
  • les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE5).
On utilise en première intention une monothérapie (généralement un alphabloquant ou une phytothérapie). En cas d’échec, on peut associer deux classes thérapeutiques.
Les alphabloquants sont à utiliser avec précaution en cas de cardiopathie.
Les inhibiteurs de la 5-alpharéductase sont utilisés lorsque le volume prostatique est supérieur à 40 cm3. Du fait de leur action sur le volume prostatique et sur le taux de PSA, il convient de multiplier par 2 le taux de PSA pour pouvoir l’interpréter.
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 permettent le traitement d’une dysfonction érectile associée. En France, il n’existe pas de remboursement par la caisse d’Assurance maladie.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est recommandé en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate compliquée ou résistante au traitement médical ou en cas de désir du patient.
Il existe deux voies d’abord :
  • chirurgie endoscopique(tableau 2) :
  • résection transurétrale de la prostate (RTUP) (fig. 6) ;
  • incision cervico-prostatique (ICP) ;
  • techniques laser (photovaporisation prostatique laser [fig. 7] et énucléation prostatique laser [fig. 8]) ;
  • chirurgie ouverte : adénectomie prostatique par voie haute.

Traitement endoscopique

Une complication aiguë de la résection endoscopique de la prostate à l’anse monopolaire est le TURP syndrome (syndrome de réabsorption du liquide de lavage) : il est lié à la réabsorption du liquide d’irrigation hypotonique (glycocolle) en cas de résection transurétrale de la prostate par électrode monopolaire. Il en résulte une surcharge volémique avec hyponatrémie de dilution. Les symptômes sont des céphalées, troubles visuels, hypotension, tachycardie. Le traitement est celui de la surcharge (restriction hydrique et diurétiques). Le risque de TURP syndrome augmente avec le volume prostatique (durée opératoire et saignement majorés).
La résection bipolaire ou l’utilisation du laser permet de s’affranchir de ce risque car le liquide d’irrigation utilisé est isotonique (NaCl 0,9 %).

Adénectomie prostatique par voie haute (fig. 9)

Elle est réservée aux patients porteurs d’une prostate très volumineuse (> 100 cm3) et en bon état général.
La technique consiste à réaliser une laparotomie médiane sous ombilicale, puis une énucléation des deux lobes prostatiques au doigt en conservant la capsule prostatique.
Les complications sont essentiellement hémorragiques (caillotage vésical, rétention aiguë d’urine, hématome de paroi) et pariétales (abcès de paroi, désunion, éventration). Il s’agit de la technique de référence des adénomes de gros volume. Cette technique est progressivement concurrencée par les progrès des techniques d’énucléation endoscopique laser.
L'essor de la chirurgie coelioscopie et robotique redonne de l'intérêt à l'adénomectomie à voix haute en permettant une voie d'abord mini-invasive tout en gardant les résultats fonctionnels de la technique ouverte.

Alternatives chirurgicales

Prothèses intraprostatiques (fig. 10) : l’avantage de cette technique est le faible risque hémorragique (patients sous antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants). Les complications sont essentiellement irritatives, et la récidive par migration prothétique.
Remarques
Quel que soit le traitement chirurgical, un ECBU préopératoire est systématiquement réalisé afin de rechercher une infection urinaire ou une bactériurie asymptomatique qui sera traitée avant le geste.
Le traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de la prostate, quel qu’il soit, est limité à l’adénome prostatique. La capsule prostatique et les vésicules séminales sont laissées en place. Il ne prévient donc pas du risque de cancer de la prostate.
Le traitement chirurgical est un traitement curatif de l’hyper­trophie bénigne de la prostate mais pas définitif. Le patient doit être informé du risque de récidive après plusieurs années.
Les copeaux de résection endoscopique et les pièces d’adéno­mectomie sont systématiquement envoyés en anatomopathologie pour recherche de cancer. Il s’agit alors de cancers de la zone de transition.

Traitement palliatif

Il est recommandé en cas de contre-indication au traitement chirurgical (risque lié à l’anesthésie, risque hémorragique…).
Il est décidé en accord avec le patient.
Alternatives possibles :
  • autosondages vésicaux ;
  • sonde vésicale à demeure (SAD) ;
  • cathéter suspubien.

Surveillance

Elle est fondée sur :
  • le suivi de l’hypertrophie bénigne de la prostate (interrogatoire avec score IPSS, débimétrie, mesure du résidu post-mictionnel) ;
  • le dépistage personnalisé annuel du cancer de la prostate par association PSA + toucher rectal.
Points forts
Hypertrophie bénigne de la prostate

Le diagnostic clinique de l’hypertrophie bénigne de la prostate repose sur :

– l’interrogatoire : symptômes urinaires du bas appareil et qualité de vie (IPSS), fonction sexuelle (IIEF5) ;

– le toucher rectal : prostate augmentée de volume, lisse, souple, perte du sillon médian, recherche de cancer associé (nodule dur, indolore, asymétrie) ;

– pas de parallélisme anatomo-clinique.

Le bilan paraclinique de première intention comprend :

– échographie réno-vésico-prostatique ;

– débitmétrie avec mesure du résidu post-mictionnel ;

– ECBU ;

– PSA ;

– créatininémie.

Traitement médical :

– alphabloquant en première intention mais avec précaution si cardiopathie (hypotension) ;

– phytothérapie : pas de contre-indication ni d’effet secondaire ;

– inhibiteurs de la 5-alpharéductase si volumineuse prostate, délai d’action 6 mois. Taux de PSA divisé par 2 ;

– inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 si dysfonction érectile associée. Non remboursés.

Traitement chirurgical :

– ne traite que l’adénome prostatique, ne prévient donc pas du risque de cancer ;

– voie d’abord endoscopique ou laparotomie en fonction du volume prostatique ;

– examen anatomopathologique des copeaux de résection ou pièce d’adénomectomie ;

– informer le patient sur les effets secondaires (éjaculation rétrograde) et les risques de récidive.

Message auteur
Message de l'auteur

L’hypertrophie bénigne de la prostate est une pathologie fréquente, les points essentiels pouvant faire l’objet d’une question sont :

• La distinction sémiologique entre les symptômes urinaires du bas appareil irritatifs en rapport avec une hypertrophie bénigne de la prostate ou une tumeur de vessie sont parfois difficiles à distinguer. En présence de signes irritatifs marqués, sans syndrome obstructif, un carcinome urothélial doit être recherché. L’échographie vésicale permet de faire la différence. Les cytologies urinaires sont un apport utile.

• Une hématurie n’est à mettre sur le compte d’une hypertrophie bénigne de la prostate uniquement quand les autres causes ont été éliminées (notamment tumeur de vessie).

• L’hyperactivité vésicale idiopathique est plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Toutefois, il existe de nombreux patients présentant une hyperactivité vésicale, qui pourront bénéficier d’anticholinergiques.

L’évaluation soigneuse du volume prostatique (par le toucher rectal et l’échographie) et de l’intensité des signes obstructifs permettront de distinguer 2 types de patients : ceux qui n’auront pas besoin d’un traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate (volume normal, pas de signes obstructifs, débit conservé) de ceux qui bénéficieront d’un traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate (signes obstructifs, volume prostatique élevé, débit altéré).

La résection transurétrale de prostate et les autres techniques chirurgicales n’améliorent pas les signes irritatifs de l’hyperactivité vésicale.

• Découverte d’un adénocarcinome de prostate dans le bilan d’une hypertrophie bénigne de la prostate :

– une densité de PSA > 0,1 ng/mL/g de prostate ou un PSA > 4 pousse à effectuer des biopsies de la prostate ;

– la découverte de copeaux envahis par de l’adénocarcinome après une résection transurétrale de la prostate impose d’effectuer un bilan avec au mieux la réalisation de biopsies de la zone périphérique ou une surveillance du taux de PSA afin de ne pas méconnaître un cancer significatif.

• Traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate :

– toute hypertrophie bénigne de la prostate n’est pas à traiter. Seuls sont traités les symptômes urinaires du bas appareil en rapport avec l’hypertrophie bénigne de la prostate ;

– une hypertrophie bénigne de la prostate compliquée d’une insuffisance rénale obstructive, d’une rétention chronique d’urine nécessite un traitement chirurgical ;

– un épisode de rétention aiguë d’urine ne nécessite pas de traitement chirurgical si le patient reprend des mictions de bonne qualité après un cathétérisme vésical associé à un alphabloquant.

• La seule classe thérapeutique médicamenteuse pour le traitement d’une rétention aiguë d’urine est la classe des alphabloquants compte tenu du délai d’action.