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Fait parfois partie d’une maladie plus générale : syndrome métabolique, à évaluer.
Association fréquente aux troubles érectiles et à l’hyperactivité vésicale.

Diagnostic clinique

à Interrogatoire : antécédents traumatiques et infectieux génito-urinaires (hématurie, arguments pour une sténose urétrale).
Troubles mictionnels non proportionnels à la taille de l’adénome ; très variables selon les individus.
Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) aux 3 temps (encadré 1).
à Évaluation par le score symptomatique inter- national IPSS (International Prostate Symptom Score).
à Examen du méat urétral et palpation de l’hypogastre à la recherche d’un globe vésical.
à Toucher rectal : prostate volumineuse mais régulière et indolore, avec perte du sillon médian.

Syndrome métabolique

ÃMultiplie par 1,5 le risque de troubles mictionnels si 2 critères métaboliques sont présents, par 3 quand le syndrome est complet (5 paramètres).
à L’hyperinsulinisme dû à l’insulinorésistance agirait comme facteur de croissance prostatique.
à Atteinte endocrinienne du système nerveux autonome.

Dysfonction érectile (DE)

à Affecte environ 50 % des patients suivis pour troubles mictionnels. À rechercher dès le bilan initial.
à En tenir compte dans le choix thérapeutique.
Complications
Selon retentissement sur la vessie et les voies excrétrices supérieures. Facteurs prédictifs : adénome et résidu post-mictionnel importants.
ÃLa protrusion tumorale intravésicale serait un risque rétentionnel indépendant : indice IPP (Intravesical Prostatic Protrusion) supérieur à 2 cm.
à Rétention aiguë d’urine : risque faible (5 %) mais associé à une forte probabilité de chirurgie (70 % dans l’année suivante).
à Lithiase vésicale : 8 fois plus fréquente.
Explorations
à Échographie sus-pubienne, éventuellement endorectale : écho réno-vésico-prostatique, indispensable. Évaluation du volume glandulaire, du résidu post-mictionnel et des cavités rénales.
à Bilan biologique : rénal (créatininémie, clairance de la créatinine), vésical (ECBU), prostatique (PSA si suspicion de cancer).
à Fibroscopie urétro-prostatique : avec étude urodynamique (débitmétrie), d’intérêt croissant.
Traitement médical
à Règles hygiénodiététiques, en cas de syndrome métabolique :
– efficace dans 25 % des cas ;
– perte de poids, équilibrage alimentaire ;
– réduire alcool et apports hydriques le soir ;
– activité physique quotidienne, lutte contre la sédentarité.
à Phytothérapie : mécanisme mal connu, bonne tolérance, utile chez le patient âgé à symptomatologie modérée :
– Pygeum africanum (Tadenan) : 1 cp de 50 mg, 2 x/j ;
– Serenoa repens (Permixon) : 160 mg, 2 x/j.
à Alphabloquants : alfuzosine (Xatral), tamsulosine (Omix, Omexel, Josir, Mecir), doxazosine (Zoxan) ; térazosine (Dysalfa, Hytrine) : 1 cp le soir au coucher ; silodosine (Urorec, Silodyx) : 1 gélule/j.
Effets secondaires : hypotension orthostatique, céphalées, vertiges, troubles de l’accommodation et de l’éjaculation.
à Inhibiteurs de la 5-α réductase : finastéride (Chibro-Proscar, 1 cp de 5 mg/j), dutastéride (Avodart, 1 cp de 0,5 mg/j).
Plus efficaces si adénome volumineux (> 30 g).
Effets secondaires : troubles sexuels (libido et éjaculation).
à Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 : tadalafil (Cialis 5 mg). Seul dosage ayant l’AMM pour l’HBP seule ou associée à une DE.

HBP et DE

Tadalafil a l’AMM : 5 mg/j. Très bonne tolérance.
Dans les recommandations d’experts françaises et européennes, indiqué pour traiter les troubles mictionnels liés à une HBP avec ou sans dysfonction érectile.

HBP et hyperactivité vésicale

à Signes atténués par :

– extraits de plantes (Serenoa repens et Pygeum africanum) ;
– α-bloquants (alfuzosine, doxazosine, silodosine, tamsulosine et térazosine) ;
– inhibiteurs de la 5-α réductase (5 ARI ; dutastéride et finastéride).
à Anticholinergiques contre-indiqués en principe si rétention urinaire (oxybutynine, toltérodine, fésoté- rodine, darifénacine, trospium chlorure, solifénacine).
Mais si résidu post-mictionnel inférieur à 200 mL, risque de rétention non accru.
Sont utiles ajoutés aux α-bloquants si les symptômes persistent (remplissage) avec ces derniers (recommandation professionnelle).
Attention, ils n’ont pas l’AMM dans l’HBP.
à Sympathomimétique, agoniste sélectif des récepteurs β3-adrénergiques : mirabégron (Betmiga). Il provoque la relaxation du détrusor. Tolérance : moins de sécheresse buccale et de constipation, mais risque (modéré) d’HTA et de nasopharyngite.
Combinaison de molécules
En agissant à des niveaux différents, elle donne de meilleurs résultats cliniques, mais expose au risque de cumul d’effets indésirables.
Ãα-bloquant + anticholinergique : si symptômes de stockage persistants, en respectant les conditions de sécurité (cf. supra).
Ãα-bloquant + inhibiteur de la 5-α réductase : en 1re intention (sociétés savantes françaises et européennes) ; en 2e intention (HAS), si facteurs de risque de progression (prostate volumineuse et faible débit maximal). Bithérapie fixe : dutastéride + tamsulosine (Combodart 0,5 mg/0,4 mg).
Risque néoplasique sous dutastéride :si le risque relatif de survenue est diminué de 25 %, celui des tumeurs de haut grade (Gleason 8-10) après 3-4 ans croît (0,5 % contre 0,1 % sous placebo). Cette hausse est liée à la plus grande sensibilité du PSA pour les cancers de haut grade sous dutastéride : ce n’est pas le médicament qui les provoque mais c’est grâce à lui qu’on les trouve (PSA s’élèvant sous traitement).

Chirurgie

Indiquée en 2e intention, y compris après associations médicamenteuses et si complications : rétention urinaire aiguë avec échec du retrait de la sonde vésicale, hématuries et infections répétées, calculs ou atteinte rénale.
La technique dépend de l’état du patient (comorbidité), de la taille et de la morphologie de l’adénome.

Voie endoscopique

à Incision cervico-prostatique : réservée aux patients jeunes et aux petites prostates. Moins d’éjaculations rétrogrades mais efficacité inférieure aux autres techniques.
à Résection au bistouri électrique : intervention de référence. Pratiquée en courant bipolaire pour mieux contrôler le saignement en cas de troubles de l’hémostase (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants). De courte durée (1 h), elle permet l’histologie des copeaux. Lavage vésical 24 à 48 h nécessaire. Risque d’éjaculation rétrograde.
ÃPhotovaporisation au laser : pas d’analyse histologique mais moins de complications que la résection électrique. Procédure plus longue mais sondage postopératoire plus bref.
à Énucléation au laser : moins de complications aussi et résultats équivalents à long terme.

Voie ouverte sus-pubienne

ÃAdénomectomie par taille vésicale : rare en raison de sa morbidité chirurgicale, elle est réservée aux gros adénomes, supérieurs à 70 g.
Encadre
Symptômes du bas appareil urinaire

À la phase mictionnelle : difficulté à démarrer la miction, diminution de la force du jet, interruption, nécessité de pousser, gouttes terminales.

Au remplissage vésical : nycturie, pollakiurie, urgenturie, incontinence par urgenturie.

En post-mictionnel : gouttes retardataires, impression de vidange incomplète.

Intensité des SBAU : légers si IPSS compris entre 0 et 7 ; modérés entre 8 et 19 ; sévères entre 20 et 35.

Syndrome d’hyperactivité vésicale : urgenturies avec ou sans incontinence, généralement avec pollakiurie et nycturie.

Obstruction sous-vésicale caractérisée en urodynamique par une hausse de la pression détrusorienne et une baisse du débit urinaire.

Encadre
Mini-invasive : l’embolisation

Réalisée sous simple anesthésie locale cette technique faite par les radiologues interventionnels consiste à obstruer les artères de la prostate grâce à un cathéter introduit par voie fémorale.

Son efficacité se situe entre celle des médicaments et celle de la chirurgie.

Grand intérêt : préserver les éjaculations antégrades.

Elle est encore peu diffusée.