Chaque jour, sur la planète, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) rapporte que plus d’un million de personnes contractent une infection sexuellement transmissible (IST). Par an, il est rapporté 131 millions de cas de
, 78 millions de
, 6 millions de syphilis, 142 millions de Trichomonas vaginalis, 417 millions d’
de type 2 et 291 millions de femmes porteuses du papillomavirus humain. Dans la majorité des cas, les IST sont asymptomatiques ou s’accompagnent de symptômes bénins qui ne sont pas toujours reconnus comme ceux d’une IST. Dans certains cas, les IST peuvent avoir de graves conséquences sur la santé reproductive allant au-delà des conséquences immédiates, telles que la stérilité, ou la transmission des infections de la mère à l’enfant.

Gonococcie [Pr Béatrice Berçot]

Introduction

La gonococcie est une affection due à
, ou gonocoque, qui est une bactérie strictement humaine à Gram négatif en forme de diplocoque extra- ou intracellulaire. Elle est transmise par contact direct, essentiellement à l’occasion des rapports sexuels, entre une personne infectée, symptomatique ou non, et une autre personne. Parmi les IST non virales, la gonococcie est une des IST les plus répandues dans le monde après les infections à
et à
Après un pic dans les années 1970, l’incidence de la gonococcie a considérablement diminué dans les pays de l’Europe de l’Ouest. En revanche, on assiste depuis 1998 à une recrudescence de cette affection. Cette tendance évolutive est également rapportée en France comme le suggèrent les données à la fois des réseaux Rénago et RésIST et des centres d’IST. En 2016, selon Santé publique France, dans une enquête réalisée auprès des laboratoires de biologie, 49 628 nouveaux cas étaient rapportés en France. Dans les recueils réalisés par les réseaux de cliniciens, 71 % des patients atteints étaient des homosexuels masculins d’âge moyen de 29 ans. Les hommes hétérosexuels avaient en moyenne 25 ans et les femmes 22 ans. La proportion de co-infection avec le VIH était stable sur les dernières années à 14 %.

Clinique

La période d’incubation est contagieuse et dure de 2 à 7 jours. Les formes cliniques varient selon le sexe et le site d’infection.

Chez l’homme

L’urétrite antérieure aiguë est la manifestation clinique la plus typique. Elle est responsable de brûlures mictionnelles, d'un écoulement urétral purulent (
), classiquement jaune verdâtre, et d’une méatite inflammatoire (avec parfois une balanite).
L’infection génitale asymptomatique existe également chez l’homme.
Une infection gonococcique non diagnostiquée et non traitée peut entraîner des complications locorégionales : abcédation, prostatite et épididymite.

Chez la femme

L’infection gonococcique est le plus souvent asymptomatique (70 % des cas).
La cervicite peut présenter un col d’aspect normal ou parfois enflammé avec du pus provenant de l’orifice cervical. Elle peut entraîner une pesanteur pelvienne, des leucorrhées purulentes volontiers associées à une urétrite (brûlures mictionnelles, dysurie, œdème et rougeur du méat).
En l’absence de traitement, l’infection gonococcique peut être responsable de complications sur le haut appareil génital avec notamment les salpingites, les stérilités tubaires, les algies pelviennes inflammatoires et les risques de grossesse extra-utérine.

Dans les deux sexes

L’atteinte ano-rectale est le plus souvent asymptomatique (deux tiers des cas). Elle peut entraîner un prurit anal ou une anite avec écoulement anal purulent. Il est parfois rapporté des selles enrobées de pus, une diarrhée, des saignements anaux, des douleurs périnéales et des sensations de défécation incomplète.
L’oropharyngite est le plus souvent asymptomatique. La mauvaise diffusion des antibiotiques dans cette localisation est une fréquente cause de portage persistant après traitement et maintien de la chaîne de contamination.
La conjonctivite est possible (manuportage).
Dans de rares cas, le gonocoque peut être responsable d’un tableau septicémique subaigu caractérisé par la survenue d’une fièvre et dominé par les manifestations articulaires (mono- ou oligo­arthrites), péri-articulaires (ténosynovites) et cutanées (papules ou papulo-pustules isolées de topographie distale). Des complications graves (endocardite, méningite) ont été rarement décrites.

Diagnostic

Dans l’idéal, les prélèvements sont effectués le matin avant émission d’urine ou toilette génito-urinaire avec un écouvillon de coton ou de plastique :
  • sur un écoulement urétral ou cervical
  • en l’absence d’écoulement :
. par auto-écouvillonnage vaginal chez la femme ;
. par auto-écouvillonnage endo-urétral chez l’homme ;
. par recueil du premier jet d’urine pour PCR.
Un prélèvement pharyngé et anal doit être systématiquement associé chez les patients pratiquant la fellation et la sodomie.
Les prélèvements sont envoyés au laboratoire dans un milieu de transport permettant de conserver la viabilité des bactéries jusqu’à la prise en charge au laboratoire. La recherche de gonocoque doit être obligatoirement spécifiée pour le laboratoire et doit être effectuée avant toute antibiothérapie. La demande d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) n’est pas valable pour la recherche d’un gonocoque. Le premier jet d’urine n’est pas recommandé chez la femme.

Examen direct

L’examen direct d’un écoulement met en évidence après coloration par le bleu de méthylène ou le Gram, des diplocoques intra­cellulaires Gram négatif « en grains de café ». La sensibilité de cet examen par rapport à la culture est proche de 95 % chez l’homme symptomatique. La sensibilité de l’examen direct est très faible pour les prélèvements cervicaux-vaginaux et extragénitaux (pharyngés, anorectaux).

Culture

Il faut préciser sa demande car les cultures sont effectuées sur milieux enrichis : gélose au sang cuit (Thayer-Martin, Isovitalex) avec et sans adjonction d’antibiotiques (VCAT : vancomycine, colistine, amphotéricine B et triméthoprime). Les colonies poussent en 24 à 48 heures. Lorsque les cultures sont positives, un antibiogramme est fortement recommandé.
Du fait de la fréquence croissante des souches de gonocoques multirésistants, la recherche de gonocoque en culture doit être renforcée et couplée à la PCR car c’est la seule manière d’obtenir la sensibilité du germe par la réalisation d’un antibiogramme.

Détection des antigènes

Leur manque de spécificité et de sensibilité les ont fait abandonner.

Biologie moléculaire : tests d’amplification des acides nucléiques

Ce sont les outils les plus utilisés en pratique courante. Ils sont particulièrement intéressants chez la femme (col utérin et écouvillonnage vulvo-vaginal) et dans les sites pharyngé et anal où la sensibilité de la PCR est supérieure à celle de la culture qui reste peu sensible. La plupart des tests sont la PCR en temps réel qui détecte en duplex l’ADN du gonocoque et de
. Chez les sujets asymptomatiques, les tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) sont effectués sur le premier jet d’urine chez l’homme et par auto-écouvillonnage vulvo-vaginal chez la femme. En cas de test positif une culture doit être pratiquée pour effectuer un antibiogramme. Chez les sujets symptomatiques, les tests d’amplification des acides nucléiques peuvent être couplés à la culture pour augmenter la sensibilité du diagnostic.

Traitement

Traitement des gonococcies uro-génitales basses

L’histoire thérapeutique des gonococcies est marquée par l’émergence mondiale successive de résistance à la pénicilline G, aux cyclines (64 %) puis aux fluoroquinolones (41 %) respectivement évaluée à plus de 70 %, 64 % et 37,2 % en France en 2017.
Les antibiotiques actuellement recommandés sont :
La ceftriaxone : une injection unique intramusculaire de 500 mg. C’est l’antibiothérapie de choix du fait (i) des concentrations minimales inhibitrices (CMI) basses rapportées chez les souches sensibles ; (ii) d’une excellente diffusion dans le cadre des gonococcies génitales et extragénitales notamment dans la localisation pharyngée ; (iii) d’une tolérance excellente avec d’exceptionnels accidents anaphylactiques. Les céphalosporines de troisième génération (C3G) orales doivent être abandonnées car elles présentent une mauvaise diffusion pharyngée et n’éradiquent donc pas le portage. Ainsi, elles ont été impliquées dans l’émergence de gonocoques de sensibilité diminuée aux C3G au niveau pharyngé en favorisant la recombinaison entre le gonocoque et les Neisseriae commensales.
La spectinomycine 2 g en dose unique en intramusculaire (IM) n’est plus disponible. La gentamicine est utilisée en Afrique depuis de nombreuses années. Le traitement est mal codifié (240 mg IM dose unique). Les résistances sont...

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