Deux grands cadres à identifier pour une prise en charge spécifique et souvent urgente
Les néphropathies glomérulaires représentent environ 10 % des causes d’insuffisance rénale aiguë de l’adulte. Si cette proportion est faible, la reconnaissance des causes est primordiale puisqu’elles nécessitent une prise en charge spécifique et souvent urgente.
De façon schématique, les insuffisances rénales aiguës d’origine glomérulaire peuvent présenter deux grands tableaux clinico-biologiques : le syndrome néphritique aigu et la glomérulonéphrite rapidement progressive.
Le syndrome néphritique aigu associe une insuffisance rénale aiguë organique, une oligurie, avec un aspect « bouillon sale » des urines. Les signes de rétention sodée sont au premier plan, avec un syndrome œdémateux généralisé et une hypertension artérielle souvent sévère pouvant entraîner des signes de défaillance cardiaque.
Les glomérulonéphrites rapidement progressives se caractérisent par une insuffisance rénale s’installant en quelques semaines, avec une hématurie marquée rarement macroscopique, une protéinurie modérée d’origine glomérulaire (albuminurie d’environ 1 g/24 h) et une pression artérielle souvent normale. Les principaux examens complémentaires en cas de glomérulonéphrite rapidement progressive sont résumés dans le tableau 1. Il existe souvent, histologiquement, des lésions extracapillaires avec diverses causes selon l’aspect des dépôts d’immunoglobulines en immunofluorescence (tableau 2).

Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse

Les glomérulonéphrites post-infectieuses sont des glomérulonéphrites secondaires à des mécanismes immunologiques causées par des infections bactériennes non rénales (à la différence des pyélonéphrites aiguës). La forme la plus classique est la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique de l’enfant, mais elle est souvent remplacée par des formes touchant l’adulte âgé avec des comorbidités, et d’origine staphylococcique.1

Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique

Le diagnostic de glomérulonéphrite survient dans les suites d’une infection streptococcique. Il s’agit typiquement d’une angine à streptocoque précédant de 7 à 15 jours ou d’un impétigo précédant de 4 à 6 semaines l’atteinte rénale. Un syndrome néphritique aigu s’installe brutalement avec au premier plan un tableau de rétention hydrosodée. Les examens biologiques notent une hématurie, macroscopique dans 30 % des cas. Il existe une protéinurie composée d’albumine (< 3 g/24 h). En cas de suspicion, sont demandés la recherche d’anticorps antistreptococciques (ASLO) [positive chez 80 % des cas] et le dosage du complément (baisse du CH50, du C3 et un C4 normal ou peu abaissé).
Une biopsie rénale n’est effectuée que si le tableau n’est pas typique, en cas de doute, ou si l’insuffisance rénale continue d’évoluer. L’examen en microscopie optique montre une glomérulonéphrite avec une proli- fération endocapillaire aiguë touchant les cellules mésangiales et une infiltration du mésangium par des cellules circulantes. Il existe des dépôts immuns granuleux sur le versant externe de la membrane basale glomérulaire qui sont appelés des humps. L’examen en immunofluorescence met en évidence des dépôts glomérulaires de C3 et d’immunoglobulines (Ig) de type G.
En cas d’infection steptococcique bien documentée, un traitement par pénicilline (macrolide en cas d’allergie) pour traiter l’infection et pour prévenir la contamination des proches peut être indiqué. Le traitement de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique est principalement symptomatique (hospitalisation en cas d’hypertension artérielle sévère ou d’insuffisance cardiaque) : traitement de la surcharge hydrosodée (diurétiques de l’anse) et blocage du système rénine-angiotensine en cas de protéinurie abondante. Chez la majorité des patients, l’évolution est favorable, avec une augmentation de la diurèse en moins d’une semaine, une disparition de l’insuffisance rénale et de l’hypertension artérielle en quelques jours. Les glomérulonéphrites aiguës post-streptococciques ne sont responsables que de 1 % d’insuffisance rénale terminale après un suivi de plus de 15 ans.2

Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse non streptococcique

Chez l’adulte, elles touchent en particulier les immunodéprimés avec des germes, des sites et des durées d’infection variables. Dans les pays développés, l’incidence est estimée à 6 et 0,3 par 100 000 patients/années respec- tivement chez les adultes et les enfants.3 Chez les adultes, les infections à staphylocoque sont les plus fréquentes avec des infections cutanées, des voies aériennes supérieures, du poumon, stomatologiques et des voies urinaires.3 Il existe une prédominance masculine de 1,4 à 3. Des antécédents d’immunosuppression sont présents dans environ 50 % des cas (diabète, alcoolisme, antécédents carcinologiques, etc.).3 Les manifestations cliniques sont le plus souvent un syndrome néphritique aigu avec une rétention hydrosodée marquée. La protéinurie est le plus souvent de l’ordre de 1 g/j, mais un tiers des patients ont un syndrome néphrotique. Tous les patients ont une hématurie microscopique (macroscopique chez 40 %) et 60 % ont une leucocyturie. La manifestation extrarénale le plus fréquente est le purpura (20 % des cas). Les symptômes extrarénaux sont nombreux en cas d’endocardite aiguë ou subaiguë ou d’infection de shunt ventriculo- atrial. Une hypocomplémentémie est présente chez 60 % des patients, avec une diminution du C3 associée ou non à une diminution du C4. Ces anomalies se normalisent en 2 mois, sauf s’il persiste une infection. Les germes en cause sont extrêmement variables,4 avec des streptocoques dans les pays en développement et des staphylocoques dorés dans les pays développés. Les bactéries à Gram négatif représentent 10 % des...

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