L’environnement se définit comme l’ensemble des éléments qui constituent le voisinage d’un être vivant et qui sont susceptibles d’interagir avec lui directement ou indirectement. Cet environnement est intérieur dans l’habitat où vit l’enfant le plus souvent, mais aussi extrafamilial à l’école et à l’extérieur. Il est par conséquent soumis dès avant la naissance à des facteurs environnementaux très variés. Cela fait intervenir la notion d’exposome défini comme la totalité des expositions à des facteurs environnementaux, que subit un organisme humain dès la conception jusqu’à la fin de sa vie en passant par le développement in utero. On parle d’« internal » et d’« external exposome ». L’exposome externe regroupe des facteurs environnementaux variés non spécifiques (microbiome, pollution, facteurs nutritionnels) et spécifiques dont font partie les allergènes (qui intéressent plus particulièrement cet article). Il y a des interactions entre les divers acteurs de l’exposome tout au long de la vie mais déjà de manière très précoce dès la conception.1
L’enfant doit grandir dans un environnement variable en fonction du temps, du pays et de la culture où il vit. Cela est fortement dépendant de ce que l’on peut appeler le(s) mode(s) de vie.
Le mode de vie est la façon de vivre d’un individu ou d’un groupe de personnes qui se définit par certaines caractéristiques économiques sociales ou culturelles : habitudes, désirs, nécessités, attitude, etc. On peut le décliner à l’échelle d’une civilisation (occidentale…), à l’échelle d’un pays (développé…), à l’échelle d’une région (rurale, urbaine), voire à l’échelle individuelle. Platts-Mills écrivait en 2015 en parlant de l’épidémie d’allergies : « Allergic disease has develloped in large part as a result of changes in lifestyle ».2
Si l’état physiologique d’un nourrisson est de mettre en place des mécanismes de tolérance vis-à-vis de son environnement (sans doute favorisée par l’allaitement au sein), la non-induction de cette tolérance ou sa rupture le rendra allergique. La définition de l’allergie étant, d’après son étymologie grecque, « réagir autrement », on peut comprendre que de très nombreuses substances soient, pour un enfant, des allergènes potentiels.

Environnement et promotion des maladies allergiques

L’hérédité joue un rôle incontestable (un enfant dit à risque atopique naît dans une famille dont un des membres de la famille nucléaire, père, mère, frère ou sœur, est allergique) mais n’explique pas tout. La théorie dite « hygiéniste », avec un environnement différent du fait du mode de vie occidental, propose que le système immunitaire du nourrisson moins soumis à certains agents microbiens, en particulier dans les premiers mois de la vie quand la tolérance physiologique doit se mettre en place, s’orienterait vers une réponse immunitaire « déviante » allergique. L’environnement microbien, en particulier le microbiote du tube digestif, s’est modifié en quelques décennies dans les pays développés, la diminution de fréquence de l’allaitement maternel et surtout sa durée y seraient pour beaucoup.
Juste après la chute du mur de Berlin, au début des années 1990, la prévalence des maladies allergiques était plus élevée chez les enfants d’Allemagne de l’Ouest au mode de vie occidental qu’à l’Est, à l’environnement industriel et à la pollution plus fortes, avec un rattrapage pour les enfants de l’Est en quelques années. Mêmes constatations entre les enfants scandinaves et finlandais et ceux des anciennes républiques socialistes baltes, en Estonie, de l’autre côté du rideau de fer. Encore des arguments à l’échelle d’une population ciblée pour les Inuits du Groenland et les paysans du Népal chez qui les phénomènes allergiques restent peu fréquents. À l’échelle de la population mondiale, la phase I de l’International Study of Asthma and Allergies in Childhood (étude ISAAC) avait démontré un gradient décroissant Nord-Sud et Ouest-Est dans la prévalence de l’allergie chez les enfants et les adolescents.
Le mode de vie urbain favorise l’allergie. Dès 1926, une étude suisse l’argumentait, avec 1,2 % d’allergie respiratoires sur des critères cliniques chez les citadins contre 0,13 % pour les ruraux. Le rôle préventif d’un certain environnement microbien par les toxines bactériennes qu’il génère a été évoqué pour expliquer que l’allergie soit plus fréquente chez les enfants citadins que chez les enfants des campagnes, surtout s’ils vivent à la ferme. Démontrée en Europe, cette protection vis-à-vis de l’allergie dans les populations rurales est actuellement notée en Chine avec la question que se posent les épidémiologistes chinois sur ses causes. Elle est probablement environnementale, sans doute microbienne, mais à la différence de l’Europe il n’y a pas de vaches dans les campagnes chinoises.
Des facteurs non spécifiques de l’environnement peuvent donc promouvoir ou protéger de l’allergie. C’est leur conjonction (par défaut pour les endotoxines microbiennes) avec le contact de substances allergéniques de l’environnement respiratoire, mais aussi alimentaire, qui aboutit à une sensibilisation. L’enfant occidental passe en effet de plus en plus de temps en milieu clos, riche en allergènes potentiels. Actuellement 80 % des Occidentaux (et donc de la population pédiatrique) sont des citadins et passent 80 % de leur temps à l’intérieur, dans des appartements et des lieux de travail confinés, surchauffés, humides, favorisant la prolifération d’allergènes classiques et soumettant les enfants à de nouveaux allergènes de l’environnement intérieur (plantes, animaux) avec des temps d’exposition prolongés. Le rôle de cofacteurs environnementaux non allergéniques est réel. Au premier chef, le tabagisme passif auquel sont soumis les enfants de parents fumeurs, mais aussi d’autres polluants, dont les composés organiques volatils.
Cependant, la théorie hygiéniste, bien que séduisante, est insuffisante pour tout expliquer. L’assainissement des eaux, notamment par la généralisation des systèmes d’égouts dans les grandes villes comme Londres et New York, puis la chloration des eaux vers 1920 n’ont pas vu exploser l’allergie dès la fin du xixe et le début du xxe siècle. La rhinite allergique individualisée par Blackley aux Royaume-Uni et Wyman aux États-Unis en 1870 n’a augmenté que très modérément avant la Seconde Guerre mondiale, et ce n’est qu’après 1945 que l’asthme pédiatrique a progressé et que l’allergie à l’arachide a commencé à se développer aux États-Unis, pour être reconnue comme une vague épidémique en 1995 dans le cadre plus général de l’épidémie d’allergie alimentaire dans les pays développés.2

Environnement et entretien des maladies allergiques

Quand le système immunitaire d’un enfant produit des immunoglobulines de type E (IgE), anticorps contre des substances courantes de l’environnement, on le considère comme porteur d’un terrain atopique. C’est une phase de sensibilisation sans forcément de symptômes cliniques. Cela ne veut pas forcément dire qu’il est déjà allergique. Parler d’allergie impose que les allergènes mis en évidence lors des bilans cutané et/ou biologique puissent être rendus responsables de tels symptômes. Cette relation en général facile à établir pour les pneumallergènes est parfois impossible à affirmer pour les aliments, en particulier quand la sensibilisation est découverte précocement : c’est le cas notamment de l’arachide et des fruits à coque dont la noix de cajou, anacardiacée de plus en plus souvent découverte chez l’enfant.
L’antique poussière de maison totalement délaissée (à raison) par les allergologues comme outil diagnostique et thérapeutique reste malgré tout un véhicule d’allergènes respiratoires (acariens, animaux, moisissures, parasites, pollens, plantes) mais aussi d’allergènes alimentaires, en fonction de la consommation familiale, surtout à risque de sensibilisation chez le jeune enfant. Sa composition en allergènes peut varier en fonction non seulement de l’urbanisation, des nouvelles normes de construction (norme Bâtiment basse consommation [BBC]) mais aussi des économies d’énergie et de choix individuels (émergence des nouveaux animaux de compagnie), et en ces temps d’écologie de l’utilisation à l’intérieur de seaux à compost et de plantes dites « dépolluantes ».
En ce qui concerne les logements BBC, leur but est de diminuer la consommation d’énergie primaire, de réduire les fuites d’air en revêtant les murs d’isolants, en utilisant des fenêtres à double, voire triple vitrage pour mettre en place une étanchéité vis-à-vis de l’environnement extérieur. La contrepartie est représentée par les conséquences sur la qualité de l’air d’une isolation inadaptée car excessive, associée à une mauvaise ventilation. Cela risque d’entraîner, avec un renouvellement insuffisant de l’air intérieur, une augmentation de l’humidité, la favorisation du développement de certains allergènes et la rétention de polluants. On pourrait presque comparer ces bâtiments à un cube totalement hermétique… dans lequel il faudrait pratiquer un trou pour pouvoir communiquer avec l’extérieur.
La charge allergénique environnementale est un facteur de passage de la sensibilisation à l’allergie clinique. Elle est en pédiatrie un facteur majeur de l’entretien de l’inflammation chronique des muqueuses respiratoires en cause dans l’asthme et la rhinite.

Animaux

Après les classiques chiens et chats au premier plan des « pets » et le cheval sont apparus les nouveaux animaux de compagnie (NAC). L’enquête FACCO/TNS SOFRES a montré en France de 2012 à 2016 une progression d’environ 10 % du nombre de chats passant de 11,4 à 13,7 millions avec, en outre, une espérance de vie prolongée. Pour les chiens, la tendance est inverse : 9 millions en 2000, 7,3 millions en 2016. On estimait globalement le nombre d’animaux de compagnie dont les NAC à 63 millions en France en 2015. Ils étaient présents dans un foyer sur deux dès 2006. C’est la population la plus importante de l’Union européenne en nombre absolu, ce qui peut s’expliquer par les nouveaux modes de vie et des facteurs économiques associés à des facteurs émotionnels en période de crise. L’animal familier est un objet d’attachement dont la présence rassure.
Même en dehors du domicile, un environnement allergique particulier peut nuire à l’enfant sensibilisé aux animaux. Pour exemple, les expositions canines sont très fréquentes dans les pays scandinaves. Elles se déroulent dans des lieux publics (écoles et gymnases). De telles expositions génèrent une très forte augmentation (100 fois plus) de l’allergène majeur du chien Can f 1, et vont maintenir après l’exposition une stimulation des enfants sensibilisés.3
Par convention, les NAC sont des animaux autres que chien et chat. La liste est longue et variée : rongeurs, mammifères, araignées (mygales), reptiles… Un phénomène de société peut influer sur leur choix par un enfant tel le film Ratatouille ayant entraîné, surtout chez les filles, l’adoption d’un rat… Leur potentiel allergisant est variable, mais existe toujours pour les animaux à fourrure chez l’enfant à risque atopique.4
Si la mécanisation a entraîné au xxe siècle une décroissance de l’allergie au cheval, elle a repris de l’importance depuis la fin du siècle, avec la démocratisation de l’équitation et l’équithérapie.5 Il y avait 1 million de chevaux en 2008 en France, 1,1 million en 2015. Il y a une recrudescence de l’allergie, qui a doublé en 20 ans chez les atopiques. On pourrait penser que le cheval n’est pas un allergène de l’environnement intérieur. Et pourtant si : dans une étude anglaise reprenant 26 cas d’allergie, on retrouvait 3 cas d’asthme par procuration chez des enfants ne pratiquant pas l’équitation à cause de l’apport au domicile d’allergènes par des cavaliers de la famille. La sensibilisation au cheval est d’ailleurs élevée en zone urbaine : 111 sujets (3,43 %) sur 3 235 atopiques dans l’étude italienne de Liccardi.

Acariens

La prolifération des acariens est favorisée par l’habitat moderne, avec des températures élevées, une forte hygrométrie et un renouvellement insuffisant de l’air. Ils sont toujours présents, adaptables et résistants, avec 50 000 espèces.6 Il y a les acariens urbains présents dans la poussière de maison : Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis. Cet acarien de stockage est reconnu comme un composant de la poussière de maison, mais c’est un acarien « exotique », non présent en métropole.7 Les acariens ruraux, dits de stockage, contaminent les aliments : Acarus siro, Lepidoglyphus destructor, Glycyphagus destructor.
Outre leur propre rôle en tant qu’allergènes, ils peuvent se comporter comme des transporteurs d’allergènes par les spores de moisissures qu’ils ingèrent et qu’ils véhiculent. L’air conditionné a un effet néfaste quant à la prolifération et surtout la dissémination de leurs allergènes. Une étude chinoise a démontré à Wuhu que les acariens piégés dans les filtres des climatiseurs qui constituent pour eux un environnement idéal étaient relargués avec leurs allergènes dans l’air intérieur lors de la mise en fonction de l’appareil, que ce soit dans les logements individuels ou dans les magasins, restaurants et hôtels.8
Le mode de vie écologique, avec l’utilisation de seau de compostage provisoire (bio seau), a un impact sur l’environnement intérieur en termes d’acariens. La qualité biologique de l’air de 48 cuisines étudiée dans le temps (sur 12 mois) et l’espace (de 0,5 à 3 m autour du seau) en recherchant par polymerase chain reaction l’ADN des acariens change, avec un accroissement des acariens de stockage. Certes, c’est une modification de proximité, mais la question est posée de son évolution avec le temps.
Signalons pour terminer une manifestation clinique surprenante des acariens de stockage : le pancake syndrome décrit en 1993, qui donne un tableau d’allergie alimentaire par l’ingestion d’aliments contaminés. Bien qu’assez rare et surtout décrit en dehors de l’Europe, il peut survenir en pédiatrie.9

Blatte

La blatte (le cafard) peut aussi être un allergène de l’environnement domestique, responsable d’asthme sévère, qui est en cause plutôt dans des milieux socioéconomiques défavorisés. Les premières grandes séries pédiatriques d’allergie à la blatte ont été décrites dans les quartiers pauvres de grandes villes américaines. Un nouveau venu potentiel est la coccinelle asiatique. Considérée comme un insecticide naturel, c’est un bio-outil. Elle a été importée en Europe pour un usage extérieur. Malheureusement, à la saison froide, elle se réfugie à l’intérieur où, outre une nuisance olfactive, elle peut devenir allergisante.

Pollens

Les pollens sont des allergènes de l’environnement extérieur. La pollinose, une des maladies allergiques les plus fréquentes du jeune adulte, a décalé depuis quelques décennies sa date de début en pédiatrie, pouvant commencer même chez le très jeune enfant. Les pollens de graminées, premiers agents responsables du classique rhume des foins, ont une saison qui se prolonge avec l’altitude ; présentes d’avril à juin en plaine, les graminées peuvent être responsables de symptômes en juillet, voire en août en montagne. Il y a des particularités régionales pour les pollens. En France, le cyprès est un pollen du Sud, tout comme l’olivier, souvent précocement sensibilisant chez le jeune enfant. L’ambroisie est un pollen spécifique particulièrement présent dans la région lyonnaise. La pariétaire est présente sur le pourtour méditerranéen. La pollinose du bouleau n’existe pas en dehors du nord-est du pays.

Moisissures

Ce sont des allergènes moins fréquents eu égard à leur présence ubiquitaire. Si Cladosporium et Alternaria sont considérés comme des allergènes extérieurs, Penicillium et Aspergillus comme des allergènes intérieurs, la pénétration des spores extérieures maximale dans les conditions environnementales chaudes et humides des mois d’été, en juillet et août, avec une colonisation de l’habitat, rend cette dichotomie peu utile. À l’intérieur de l’habitat, la prolifération des moisissures est dépendante du climat, de la construction, du type de chauffage, d’un système d’air conditionné.
Alternaria a été rendu responsable de sévères crises d’asthme saisonnières dans les plaines céréalières des États-Unis. Les moisissures peuvent aussi être responsables d’une symptomatologie perannuelle quand des conditions inadéquates d’isolation favorisent leur prolifération dans l’habitat.

Plantes d’intérieur

Les plantes d’intérieur sont proposées à l’heure actuelle comme des plantes dépolluantes, capables d’éliminer les composés organiques volatils, dont le formaldéhyde, des maisons où elles vivent. On vante les vertus des lierre, gerbéra, chrysanthème, ficus, pothos… Si cette capacité miraculeuse reste à démontrer, le caractère allergisant des plantes vertes est une réalité, par les allergènes de la sève et non par des pollens. Un des premiers végétaux décrits en 1985 fait partie de la famille des ficus : c’est le Ficus benjamina. Plus rarement, d’autres espèces sont en cause tel le yucca, le lierre, le palmier, le géranium, voire l’orchidée, la fougère, et le laurier.10

Aliments

L’allergie alimentaire continue régulièrement à progresser dans les pays développés. Tous les aliments peuvent être en cause, avec d’abord les grands classiques à révélation précoce que sont le lait, l’œuf mais aussi le poisson et, depuis longtemps à présent, l’arachide. Mais on voit augmenter la fréquence des allergies IgE-dépendantes au blé, aux fruits à coque, dont les anacardiacées. Il ne faut jamais réfuter la possibilité d’une allergie alimentaire en pédiatrie sous le prétexte de sa rareté. Par exemple, le manioc est un allergène rarissime, tous comme le fenugrec, mais des cas d’allergie ont été rapportés chez l’enfant.
L’environnement alimentaire d’un enfant est une notion plus difficile à appréhender que son environnement respiratoire, et sa nécessaire modification par le régime d’éviction va compliquer la vie de l’enfant et de sa famille. Malgré les grands progrès réalisés depuis le début de l’épidémie à la fin du xxe siècle, en termes d’étiquetage des aliments, de prise en charge en milieu scolaire notamment et de meilleure utilisation des trousses d’urgence avec les injecteurs d’adrénaline, ce régime est difficile à suivre, y compris en milieu scolaire.
Les allergènes alimentaires donnent des réactions avant tout par ingestion, mais sont capables d’agir par procuration, manuportée ou par le baiser, et par le biais d’un allaitement maternel même exclusif. Ils peuvent aussi déclencher des réactions en étant aérosolisés dans l’espace clos d’une pièce, voire à l’extérieur.

Mesures de précaution à proposer dans l’environnement d’un enfant allergique

Le préalable indispensable est de préciser à quoi l’enfant est allergique. Le médecin traitant doit évoquer le rôle de l’allergie dans les grands tableaux cliniques liés à des allergènes respiratoires : asthme, rhinite récidivante, conjonctivite, mais de plus en plus souvent surtout en pédiatrie dans le cadre d’une allergie alimentaire. La symptomatologie peut être modérée à type d’urticaire, comme elle peut entraîner d’emblée une anaphylaxie. Idéalement, en particulier en allergie alimentaire, le recours à un correspondant allergologue est souhaitable, en étayant éventuellement la demande de cet avis de consultant par la pratique de tests globaux de dépistage biologiques tels Phadiatop et Trophatop. On peut espérer que la reconnaissance récente de l’allergologie en tant que spécialité avec sa formation initiale dans le cadre d’un diplôme d’études spécialisées spécifique augmentera la disponibilité des allergologues et permettra de créer plus facilement qu’à l’heure actuelle un réseau autour de l’enfant allergique.
Un des compléments au diagnostic médical des allergies respiratoires est l’expertise d’un « conseiller médical en environnement intérieur ». Cette nouvelle profession, née en 1991 et développée en France par l’école strasbourgeoise du Pr de Blay, permet d’étudier sur site l’environnement où vit l’enfant. Malheureusement, ces professionnels sont peu nombreux, et leur expertise n’est que rarement remboursée.11
Les mesures d’éviction qui visent à limiter, sinon à supprimer, la présence des allergènes dans l’environnement avant tout domestique, sont toujours à proposer. C’est le premier palier de la prise en charge, avant le traitement médicamenteux symptomatique et une éventuelle immunothérapie spécifique. C’est de la chambre de l’enfant dont il faut s’occuper en premier, mais des mesures plus larges intéressant l’ensemble de son domicile sont aussi à mettre en œuvre. L’éviction doit aussi prendre en compte les irritants non spécifiques : le tabagisme passif et les composés organiques volatils… Pour le tabac, la clé de l’éviction est une compréhension par la famille de sa nocivité, aidée si possible par la prise en charge des parents en consultation antitabac. En application d’une directive européenne, de nombreux composés volatils doivent être signalés dans les matériaux de construction et/ou de décoration comme plus ou moins susceptibles d’être libérés dans l’environnement.
En reprenant la notion du mode de vie comme facteur important à modifier, on peut se référer à un article12 qui propose en trois tableaux des « lifestyle modifications » pour la filtration de l’air intérieur, la réduction des allergènes des acariens des animaux et des pollens et enfin la limitation de la pollution, des moisissures et des autres allergènes.

Pour les acariens

Malheureusement, l’éviction ne peut jamais être complète. Seule la haute montagne peut les voir disparaître (tout au moins en Europe, puisqu’en Amérique du Sud on les retrouve encore à 3 000 m d’altitude). Les mesures ponctuelles sont inefficaces. Malgré tout, sans être obsessionnel et espérer une élimination complète des acariens, quelques conseils sont à donner à la famille.13 C’est l’aération régulière par temps froid et sec de l’habitat, et surtout de la chambre à coucher de l’enfant et de sa literie qui reste la mesure la plus utile, associée au maintien d’une température inférieure à 20 °C. Un sommier à lattes, une housse antiacariens validée (coût important) sur un matelas synthétique sont recommandés. Une chambre rangée au sol et aux murs lisses reste la règle : il faut supprimer les gîtes secondaires, les « nids à poussière » que sont les moquettes, les tapis, les rideaux, les tissus tendus, les meubles capitonnés. La literie doit être changée fréquemment, couette et oreillers en synthétique lavés à la température la plus haute possible (au moins 60 °C). Les peluches, à limiter, sont à laver selon les mêmes conditions, idéalement après les avoir mises en sac plastique au congélateur. Certaines propositions fantaisistes, d’autres non validées sont à proscrire. Il faut bannir les literies « étiquetées » et vendues comme traitées antiacariens, les purificateurs d’air, les aérosols de produit « naturel » dont l’efficacité n’a pas été démontrée et qui peuvent être nocifs pour les muqueuses respiratoires. On peut utiliser pour nettoyer la chambre un aspirateur puissant à filtre HEPA (haute efficacité sur les particules aériennes) retenant une partie des allergènes, mais sans espérer qu’aspirer le matelas le débarrassera des acariens.

Pour les animaux

Dans les pays développés, les animaux sont aussi en général des allergènes de l’environnement intérieur. Si on peut éduquer un chien à vivre à l’extérieur (à condition d’habiter en maison individuelle), cela devient beaucoup plus compliqué pour le chat du fait de la persistance de ses allergènes et du caractère indépendant de cet animal. Il reste raisonnable de proposer l’éviction d’un animal à fourrure, y compris les nouveaux animaux de compagnie, du domicile d’un enfant allergique quand on est certain de sa responsabilité, particulièrement en cas d’asthme. Il faut prévenir les parents que, même quand l’animal aura disparu, les allergènes mettront des mois parfois à diminuer significativement dans l’environnement. S’il est relativement facile de ne pas se soumettre au contact rapproché du cheval, il faut être attentif au transfert au domicile de ses allergènes très réactifs par les vêtements portés par une autre personne de la famille au retour d’une séance d’équitation. Cela justifie un changement de vêtements au haras, et leur empaquetage en sac fermé avant de les laver.

Pour les blattes

Ce parasite est théoriquement facile à éradiquer. Mais, en pratique, les enfants qui y sont allergiques vivent souvent dans de grands ensembles urbains. La « déblattisation » qui, pour être efficace, doit être globale et simultanée dans tous les appartements et les parties communes, est difficile à mettre en œuvre. Au niveau individuel, ne pas laisser traîner de nourriture dans la cuisine et utiliser des pièges à cafards sont des mesures recommandées. En sachant que malheureusement une blatte vue en signale potentiellement plusieurs centaines dans l’appartement et que c’est un parasite très prolifique.

Pour les pollens

Si on peut discuter de couper un arbre bien identifié poussant devant la fenêtre d’un enfant pollinique, l’éviction est d’autant plus utopique que les pollens les plus allergisants peuvent être véhiculés par le vent sur de longues distances. Il est proposé d’aérer plutôt le soir en période de pollinisation, de laver fréquemment les cheveux de l’enfant surtout quand ils sont longs… cela n’a jamais vraiment été validé. La charge en pollens étant variable d’une année à l’autre, les parents de l’enfant allergique peuvent consulter les bulletins allergopolliniques du Réseau national de surveillance aérobiologique (RNSA, pollens.fr).

Pour les moisissures

On ne peut proposer de mesures d’éviction que si elles sont présentes à l’intérieur du domicile. Cela nécessite, hélas, souvent des travaux importants d’amélioration de l’habitat, leur développement étant souvent lié à un vice initial de construction. Il faut au minimum limiter l’hygrométrie en évitant notamment le séchage du linge à l’intérieur. Pour les moisissures atmosphériques, maximales pendant les mois d’été, une éviction est utopique comme pour les pollens.

Pour les allergies alimentaires

L’alimentation de l’enfant doit être modifiée quand le diagnostic d’allergie alimentaire (voire de sensibilisation latente) a été porté. Le régime d’éviction est toujours la première modalité de la prise en charge thérapeutique (v. encadré). Ce régime a été grandement facilité dans les pays de l’Union européenne par la signalisation légale obligatoire de 14 allergènes (ou groupes d’allergènes) : céréales contenant du gluten, crustacés, œuf, poisson, arachide, soja, lait de vache, fruits à coque, céleri, moutarde, sésame, lupin, mollusques et enfin anhydride sulfureux et sulfites en concentration de plus de 10 mg/kg ou 10 mg/L. En fait, les sulfites sont à part dans cette liste puisque le mécanisme physiopathologique de leur hypersensibilité n’est pas IgE-médié et que leur responsabilité en tant qu’additifs alimentaires est rare en pédiatrie. Ne concernant initialement que les produits industriels pré-emballés, le législateur a étendu cette obligation au début de l’année 2015 aux produits non pré-emballés (boulangerie, traiteur, cantine…) ; c’est le règlement INCO. Obligation légale est donc faite aux restaurateurs de préciser la présence de ces allergènes dans la composition de leurs repas, ou au moins de pouvoir répondre aux questions des consommateurs sur la composition des plats. La France fait, hélas, figure pour cela de mauvais élève.
Cette éviction paraît donc théoriquement simple à mettre en œuvre même en cas de polyallergie. Mais, outre la mauvaise volonté de certains acteurs, tous les allergènes ne sont pas à déclaration obligatoire car considérés comme rarement responsables (le lait de chèvre en est un des meilleurs exemples). Cette liste devrait donc être réactualisée en fonction de l’évolution du registre des allergènes et malgré leur rareté pour la sévérité potentielle de certains (dont font partie les laits caprins). Par ailleurs, un étiquetage dit « de précaution » pourtant non recommandé est trop souvent utilisé par le fabricant. Les traces « possibles » de tel ou tel allergène (souvent plusieurs) sont alors mentionnées.
À la différence d’un risque significatif de réaction liée à ces traces (dont l’éviction n’est pas dans la plupart des cas imposée en première intention à un enfant allergique), les familles doivent être prévenues de la possibilité de contamination aérienne par des protéines alimentaires, et donc de la possibilité d’allergie alimentaire sans ingestion de l’aliment. Il peut être nécessaire (au cas par cas) d’interdire la cuisson, voire la consommation, par les autres membres de la famille de certains aliments dans l’habitat d’un enfant ayant une allergie alimentaire. Asthme et fumet de poisson ou de crustacés, dermatite atopique et arachide et/ou fruits à coque en restent les meilleurs exemples, avec l’œuf cru battu en neige. L’adolescent allergique doit aussi être prévenu de la possible réaction par procuration via le baiser.

Peut-on influer sur l’apparition de l’allergie en agissant sur l’environnement ?

Si on ne peut pas éviter l’apparition de sensibilisations respiratoires, même par des mesures drastiques d’éviction des pneumallergènes dans l’environnement au domicile, des études récentes ont démontré l’efficacité d’une prévention primaire en allergie alimentaire.
Cette prévention ne passe pas par une éviction en supprimant ou en retardant l’introduction des aliments comme cela était le dogme jusqu’au début des années 2000. Au contraire, il est souhaitable d’introduire chez le nourrisson à risque atopique tous les aliments, y compris les plus allergisants, dès l’âge de 4 mois. L’étude anglaise Learning Early About Peanut Allergy (LEAP) a montré que chez des nourrissons âgés de 4 à 11 mois à risque élevé d’allergie à l’arachide (eczéma atopique et/ou allergie à l’œuf), la prévalence de l’allergie à l’arachide était très significativement diminuée (1,9 vs 13,7 %) dans le groupe qui consommait précocement de la cacahuète à forte dose. La poursuite du suivi des enfants inclus dans l’étude LEAP-On argumente que ce bénéfice se maintient avec le temps. Malheureusement, cette prévention, comparable en cela à la classique immunothérapie allergénique, est spécifique. Et les enfants du groupe « consommation précoce » deviennent avec le temps, tout autant que ceux du groupe témoin, allergiques à d’autres aliments et développent des allergies respiratoires. L’étude Enquiring About Tolerance (étude EAT) de la même équipe anglaise donne des résultats plus mitigés, sans doute par le nombre d’aliments (6) qui devaient être introduits à partir de 6 mois sur un temps assez court. À la différence de l’environnement respiratoire, la modulation de l’environnement alimentaire des nourrissons semble donc capable, en tout cas pour l’arachide et sans doute pour l’œuf, d’une réelle prévention primaire, et c’est une piste de prise en charge de l’environnement alimentaire du nourrisson qui doit continuer à être explorée.14
Prendre en charge l’environnement de l’enfant allergique est donc indispensable. La collaboration entre l’allergologue et le médecin traitant doit permettre de préciser au mieux les moyens nécessaires. Elle doit permettre d’éviter de proposer des mesures inefficaces, inutiles ou inadaptées. Dans le cadre de l’allergie alimentaire, en progression constante, un régime d’éviction est obligatoire, mais il ne faut pas le débuter sans preuve et il faut le limiter aux seuls aliments reconnus responsables et le réévaluer, ce qui peut permettre tout au moins pour certains aliments de ne pas maintenir quand cela est possible la contrainte sociétale du projet d’accueil individualisé.
Encadre
Prise en charge à l’école de l’enfant allergique

L’enfant passant une partie importante de son temps en milieu scolaire, la mise en évidence d’une allergie doit le faire bénéficier d’une prise en charge spécifique à l’école primaire et dans les collèges et lycées. Cette prise en charge peut commencer dès la mise en collectivité précoce à la crèche et s’étend aux activités périscolaires (classes vertes, rousses, centre aéré…). Tout enfant reconnu comme allergique alimentaire, ou à risque de l’être (découverte précoce d’une sensibilisation sans que l’aliment n’ait déjà été consommé), doit bénéficier de la mise en place d’un projet d’accueil individualisé (PAI).1 Ce protocole piloté par le responsable de la structure scolaire sur la demande des parents doit permettre d’adapter le régime et, en cas d’accident, d’utiliser la trousse d’urgence qui est prescrite, avec souvent la nécessité de stylos injecteurs d’adrénaline. Ce PAI qui n’est pas spécifique à l’allergie alimentaire, bien que la plupart de ses indications concernent les aliments (l’asthme est le premier générateur de PAI en milieu scolaire), repose sur la remise aux parents d’un protocole de soins et d’urgence géré ensuite par le médecin de l’Éducation nationale et les responsables de la structure scolaire pour l’adapter à l’établissement où est scolarisé l’enfant, en l’intégrant dans le PAI. S’il est souhaitable que la première rédaction de ce plan d’action soit effectuée par un médecin allergologue en fonction des résultats de son bilan, le médecin traitant est tout à fait à même de le renouveler à chaque rentrée scolaire en pensant à modifier le dosage des médicaments. Il faut en particulier passer au dosage à 0,30 mg de l’auto-injecteur d’adrénaline quand l’enfant pèse 30 kg (en pratique un peu moins), puisque le premier dosage à 0,15 mg est assez vite insuffisant au vu de la dose théorique pédiatrique d’adrénaline de 0,01 mg/kg. Le médecin traitant doit aussi savoir rédiger un premier document pour couvrir l’intervalle parfois très long pour obtenir une consultation d’allergologie alimentaire. Le régime doit être adapté à l’enfant et ne pas déborder, par précaution, sur des allergènes non sensibilisants. Un allergique à la noisette n’a pas, sauf en cas de sensibilisations associées, à éviter tous les fruits à coque et encore moins l’arachide.

Si ce projet d’accueil individualisé est à l’heure actuelle en général bien accepté par les personnels de l’Éducation nationale, des améliorations sont souhaitables. Les modalités du régime dépendent de la structure en charge de la cantine et sont, par conséquent, très disparates en fonction des régions. Si dans certains endroits, tout enfant scolarisé à l’école primaire bénéficie d’un régime adapté et contrôlé, distribué par une cuisine centrale, le panier repas préparé par la famille reste la règle dans de très nombreuses écoles françaises, avec ponctuellement l’utilisation de repas tout prêts garantis sans allergènes dont la sécurité est certes garantie, mais le prix élevé et le goût pas toujours apprécié par l’enfant. Pour la cantine, à l’école primaire, c’est la mairie qui décide le plus souvent des modalités du régime, les divers médecins : généraliste, pédiatre, de l’Éducation nationale ou allergologue, n’ayant qu’un avis consultatif. Il est exceptionnel que le médecin allergologue contre-indique la cantine à un enfant allergique alimentaire, mais cela peut être nécessaire, par exemple pour des réactions d’aéroportage chez un asthmatique allergique au poisson, des situations de polyallergie, ou un risque anaphylactique majeur.

Il est discuté depuis quelques années que soit mis en place un PAI unique au niveau national, simplifiant la prise en charge des enfants qui doivent en bénéficier.

À côté de la prise en charge de l’allergie alimentaire, un PAI pour asthme et allergie respiratoire peut proposer des mesures de limitation des pneumallergènes. Si l’on ne peut supprimer totalement la présence d’allergènes de chat, en particulier dans les écoles avec leur apport extérieur par d’autres enfants, on peut conseiller qu’un enfant très réactif aux phanères n’ait pas pour voisin dans la classe le possesseur de l’animal qu’il craint. De même, des sorties périscolaires type « petite ferme » ou cirque sont à déconseiller.

Référence

1. Pouessel G, Deschildre A, Beaudoin E, et al. Conditions d’établissement du projet d’accueil individualisé pour l’enfant allergique : position des groupes de travail « anaphylaxie », « allergie alimentaire » et « insectes piqueurs » sous l’égide de la Société française d’allergologie. Rev Fr Allergol 2016;56:434-40.
Résumé
L’enfant allergique et son environnement
L’environnement avec les allergènes qu’il contient est capable de générer chez l’enfant une sensibilisation. Des symptômes cliniques définissent l’allergie, maladie fréquente surtout en pédiatrie, et très contraignante en cas d’allergie alimentaire. En fonction des allergènes respiratoires, mais aussi alimentaires, des mesures d’éviction sont à proposer pour modifier cet environnement, parfois en changeant le mode de vie. Le projet d’accueil individualisé est indispensable en milieu scolaire. La prévention primaire qui viserait à éviter l’apparition de l’allergie a pu démontrer une certaine efficacité pour l’allergie alimentaire, mais pas pour les allergies respiratoires.
Références
1. Cecchi L, d’Amato G, Annessi-Maesano I. External exposome and allergic respiratory and skin diseases. J Allergy Clin Immunol 2018;141:846-57.
2. Platts-Mills TAE. The Allergy epidemics : 1870-2010. J Allergy Clin Immunol 2015;136:3-13.
3. Mussalo-Rauhamaa H, Reijula K, Malmberg M, Mäkinen-Kiljunen S, Lapinlampi T. Dog allergen in indoor air and dust during dog shows. Allergy 2001;56:878-82.
4. Dutau G, Rance F. Les nouveaux animaux de compagnie et leurs risques allergiques. Rev Franc Allergol 2009;49:272-8.
5. Dutau G. Une allergie méconnue : l’allergie au cheval. Lettre ORL et chirurgie maxillo-faciale 2014;336.
6. Bessot JC, Pauli G. Les acariens domestiques et leurs allergènes. Biologie et écologie des acariens. Rev Mal Resp 2011;28:227-39.
7. Guilleminault L, Viala-Gastan C. Blomia tropicalis : un acarien sous les tropiques. Rev Mal Resp 2017;34:791-801.
8. Zhan X, Li C, Xu H, et al. Air-conditioner filters enriching dust mites allergens. Int J Clin Exp Med J 2015;8:4539-44.
9. Sanchez-Borges M, Fernandez-Caldas E. Hidden allergens and oral mite anaphylaxis: the pancake syndrome revisited. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2015;15:337-43.
10. Mahillon V, Saussez S, Michel O. High incidence of sensitization to ornamental plants in allergic rhinitis. Allergy 2006;61:1138-40.
11. Ott M, de Blay F. L’expérience des conseillers médicaux en environnement intérieur (CMEI). Rev Fr Allergol 2017;57:216-8.
12. Singh M, Hays A. Indoor and outdoor allergies. Prim Care 2016;43:451-63.
13. Khayath N, Ott M, de Blay F. Que peut-on attendre de l’éviction vis à vis des acariens ? Rev Fr Allergol 2017;57:160-1.
14. Perkin MR, Togias A, Koplin J, Sicherer S. Food allergy prevention. More than peanut. J Allergy Clin Immunol Pract 2020;8:1-13.