Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

Diagnostiquer une maladie de Crohn et une rectocolite hémorragique.
Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) regroupent deux entités : la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite hémorragique (RCH). La maladie de Crohn peut toucher l’ensemble du tube digestif, de la bouche à l’anus, mais trois segments sont plus souvent atteints : l’iléon, le côlon et l’anus. Les lésions intéressent l’ensemble de la paroi intestinale, ce qui explique la survenue de complications pariétales de type sténoses et fistules. La rectocolite hémorragique atteint le rectum dans 100 % des cas et une partie plus ou moins importante du côlon d’amont dans 80 % des cas. L’atteinte est plus superficielle, muqueuse et sous-muqueuse, à l’exception des formes les plus sévères (dites colites aiguës graves). Dans certains cas, la distinction entre les deux maladies est difficile : on parle alors de « colite indéterminée ». Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin sont considérées comme des affections de longue durée (ALD 30) car, bien qu’elles impactent faiblement sur l’espérance de vie, elles induisent une morbidité élevée et altèrent significativement la qualité de vie des malades.

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin peuvent apparaître à tous les âges, mais surviennent en majorité chez l’adulte jeune ; le pic pour la maladie de Crohn se situe entre 20 et 30 ans ; pour la rectocolite hémorragique, le diagnostic est un peu plus tardif avec un pic situé entre 30 et 40 ans. L’incidence de la maladie de Crohn a augmenté en France ces dernières années, passant de 5,3 à 7,6 pour 100 000 habitants entre 1988 et 2008 (fig. 1A). Dans la région Nord-Ouest, cette augmentation d’incidence persiste et est d’autant plus importante chez les adolescents (10-19 ans), chiffrée à + 71 % entre 1988 et 2008. Contrairement à la maladie de Crohn, l’incidence de la recto­colite hémorragique tend à rester stable en France avec une inci­dence de 4,4 pour 100 000 habitants en 2008 (fig. 1B) (registre EPIMAD). Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin prédominent en Europe et en Amérique du Nord avec un gradient nord-sud, cependant leur incidence tend à augmenter dans les pays en voie de développement. Il existe une légère prédominance masculine dans la rectocolite hémorragique et une prédominance féminine dans la maladie de Crohn.

Malgré les avancées, notamment dans le domaine de la génétique, l’origine des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin reste encore imparfaitement comprise. Elles ont pour caractéristique commune la présence d’un infiltrat inflammatoire au niveau du tube digestif liée à une modification du microbiote intestinal perçue comme anormale et à l’origine d’une activation excessive du système immunitaire. Il s’y associe une augmentation de la perméabilité intestinale et un recrutement de cellules inflammatoires au niveau de la paroi intestinale favorisé par la production de cytokines pro-inflammatoires (TNF alpha, IL 1…) et la sur­expression de récepteurs membranaires, sans que l’agent causal ait été identifié. Cette rupture de tolérance immunologique est probablement favorisée par des facteurs génétiques et environnementaux.

Parmi les espèces bactériennes qui constituent le microbiote, trois grands groupes ont été mis en évidence : les firmicutes, les bacteroidetes et les actinobactéries. Il existe à l’état basal un équilibre entre la flore bactérienne propre à chaque individu et le système immunitaire, participant à la barrière intestinale. Il est actuellement admis qu’il existe chez les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin un déséquilibre du microbiote (appelée dysbiose), qui favorise une réaction immu­nitaire inadaptée.

La prédisposition génétique des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin existe mais est relativement faible ; seuls 10 % des patients ont un antécédent familial. Pour un apparenté au premier degré, le risque de développer la maladie est de l’ordre de 1 à 3 % dans la maladie de Crohn et de 1 % dans la recto­colite hémorragique. En 2001, le gène dénommé NOD2/CARD15, a été identifié comme le premier gène de susceptibilité dans la survenue d’une maladie de Crohn. Ce gène code pour une protéine retrouvée majoritairement au niveau de l’iléon terminal, jouant un rôle central dans la reconnaissance de composés bactériens en activant la voie de signalisation pro-inflammatoire NFkb impliquée dans l’immunité cellulaire. Néanmoins, ce gène peut être retrouvé muté à l’état hétérozygote chez 8 à 15 % de la population générale. à ce jour, l’analyse du génome a permis d’identifier plus de 170 gènes impliqués dans le développement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, soulignant le faible impact de la génétique dans l’émergence de ces maladies. La recherche de polymorphismes génétiques n’est actuellement pas indiquée en pratique clinique.

Le tabac est le seul facteur environnemental clairement identifié comme facteur de risque dans la maladie de Crohn, multipliant par deux le risque de développer cette maladie. Il s’agit également d’un facteur aggravant dans la maladie de Crohn avec une relation dose-effet, augmentant le risque de poussée, le recours aux corti­coïdes ainsi qu’aux immunosuppresseurs et le risque de récidive de la maladie en postopératoire. Dans la rectocolite hémorragique, le tabac constitue un facteur environnemental protecteur et son arrêt aggrave la maladie.
Un antécédent d’appendicectomie, d’autant plus si celle-ci est réalisée pour appendicite aiguë et à l’adolescence, réduit le risque de survenue d’une rectocolite hémorragique. à l’inverse, l’appendi­­cectomie est un facteur de risque identifié de survenue de maladie de Crohn.
De nombreux autres facteurs (alimentation, stress, virus, la théorie hygiéniste…) ont été suspectés sans avoir été clairement validés dans la survenue ou non des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.

Le diagnostic des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin repose sur un ensemble d’arguments cliniques, endoscopiques et histologiques.

Les signes cliniques les plus fréquents sont des douleurs abdo­minales, une diarrhée, souvent chronique, et des rectorragies. Le tableau clinique s’installe habituellement progressivement en quelques mois. Dans 10 à 20 % des cas le début est brutal, à l’origine de difficultés diagnostiques. L’expression clinique varie en fonction de la localisation de l’atteinte digestive. Des douleurs en fosse iliaque droite avec diarrhée hydrique sont retrouvées notamment en cas de maladie de Crohn avec atteinte iléale ou iléocolique droite. Les douleurs peuvent être diffuses en cas d’atteinte étendue de la maladie. Une diarrhée glairo-sanglante, est souvent associée à une atteinte colique de la maladie de Crohn et est le symptôme le plus fréquemment retrouvé dans la rectocolite hémorragique. La caractérisation de la diarrhée doit être recherchée à l’interrogatoire : nombre de selles liquides, présence de selles nocturnes ou d’une incontinence anale, nombre de rectorragies,...