objectifs
Diagnostiquer un malaise grave du nourrisson.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
Expliquer la définition de la mort subite du nourrisson, son épidémiologie, les facteurs de risque et de prévention, et les principes de la prise en charge de la famille.

Malaise grave du nourrisson

Définition

Le malaise du nourrisson est défini comme un accident inopiné et brutal, associant à un degré variable des troubles du tonus (hypo- ou hypertonie) et/ou de la coloration des téguments (pâleur ou cyanose), avec ou sans modification du rythme respiratoire (bradypnée, tachypnée, apnées), avec ou sans perte de connaissance. Il s’agit essentiellement d’enfants de moins de 6 mois. Sa présentation clinique génère une anxiété familiale pouvant conduire, dans certains cas, à une impression de mort imminente ; cependant, l’évolution est généralement rapidement favorable et l’examen clinique initial de l’enfant souvent normal. Le malaise grave est associé à une détresse hémodynamique, ventilatoire et/ou neurologique.

Identifier les situations d’urgence

Il est essentiel de rechercher des critères de gravité objectifs par l’interrogatoire rigoureux de l’entourage et l’examen clinique minutieux du nourrisson afin d’adapter la prise en charge diag­nostique et thérapeutique.
L’identification d’un nourrisson gravement malade se fait selon les principes de l’ABCDE :
  • A : Airways (voies aériennes) ;
  • B : Breathing (évaluation respiratoire) ;
  • C : Circulation (évaluation hémodynamique) ;
  • D : Disability (état neurologique) ;
  • E : Exposure (exposition, environnement).
L’évaluation de l’état cardiovasculaire doit commencer systématiquement par l’évaluation de l’état des voies aériennes (A) et de la respiration (B).

Évaluer les voies aériennes : « airways »

Le médecin doit vérifier la liberté des voies aériennes en s’assurant de l’absence de sécrétions ou de corps étranger obstructif ; il évalue également leur sécurité : un enfant conscient a des voies aériennes sûres, le cas échéant l’enfant sera mis en position latérale de sécurité ou une canule de Guedel sera choisie en fonction de l’âge.

Évaluer la respiration : « breathing » (FTVO)

L’efficacité respiratoire de l’enfant comprend 4 composantes :
  • la fréquence respiratoire (F) : polypnée, bradypnée, apnées… ;
  • le travail respiratoire (T) : l’augmentation du travail respiratoire se traduit par des signes de lutte (tirage intercostal, sus -sternal ou sous-costal, entonnoir xyphoïdien, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal et/ou geignement expiratoire) ;
  • le volume courant (V) [ou expansion thoracique] est évalué par l’inspection (ampliation thoracique et symétrie) et l’auscultation thoracique (bruits surajoutés) ;
  • l’oxygénation (O) de l’enfant est estimée par la coloration cutanée et la saturation artérielle transcutanée en oxygène.

Évaluer l’état circulatoire : « Circulation » (Fc 4P)

Il s’évalue par :
  • la fréquence cardiaque du nourrisson (FC) ;
  • la pression artérielle (P) ;
  • l’amplitude des pouls distaux (radial, tibial, pédieux) et centraux (carotidien, brachial ou fémoral) [P] ;
  • la perfusion périphérique (coloration cutanée, temps de recoloration cutanée, température cutanée) [P] ;
  • la précharge (taille du foie, veines jugulaires, auscultation pulmo­naire) [P].
La perfusion des organes cibles, notamment la perfusion rénale (diurèse), est surveillée.

Évaluer l’état de conscience : « disability »

Le score « AVPU » permet l’évaluation rapide de l’état de conscience d’un enfant. Ce score se décline en 4 items :
  • A pour Alert, éveillé ;
  • V pour Voice, réponse à la voix ;
  • P pour Pain, réponse à la douleur ;
  • U pour Unresponsive, ne répond à aucun stimulus, inconscient.
Si l’enfant répond uniquement aux stimuli douloureux, il est comateux, une équipe médicale doit être déclenchée.
Un malaise grave est défini par une détresse hémodynamique, ventilatoire et/ou neurologique.

Prise en charge

Prise en charge préhospitalière

L’évaluation par la famille au domicile est extrêmement difficile car associée à une panique importante. Une équipe médicale doit se déplacer en urgence au domicile en cas de détresse respiratoire (bradypnée, apnées, hypoxie), hémodynamique (tachycardie, bradycardie, insuffisance circulatoire périphérique, teint gris) ou neurologique (troubles de conscience, déficit neurologique, mouvements anormaux). La précocité de la prise en charge des fonctions vitales conditionne le pronostic. L’évaluation initiale se fera selon le principe ABCDE, détaillé ci-dessus.
En fonction des signes cliniques, les thérapeutiques suivantes seront envisagées :
  • oxygénothérapie au masque haute concentration en cas d’hypoxie, de signes de lutte ;
  • ventilation au masque en cas d’épuisement respiratoire, d’apnées ;
  • remplissage vasculaire au sérum physiologique (20 mL/kg en 20 min) en cas d’insuffisance circulatoire (après avoir vérifié l’absence d’hépatomégalie évoquant un choc cardiogénique) ;
  • intubation orotrachéale par une équipe entraînée si les voies aériennes sont à risque, en cas de défaillance neurologique ;
  • traitement spécifique des convulsions, sepsis sévère, hypo­glycémie…

Prise en charge hospitalière

À l’arrivée aux urgences pédiatriques, l’évaluation initiale se fera également selon le principe ABCDE. Après stabilisation des fonctions vitales, l’interrogatoire et l’examen clinique seront minutieux et complets.
Anamnèse
Tout d’abord, faire préciser à l’entourage le déroulement du malaise, c’est-à-dire les circonstances de découverte (lieu, position de l’enfant au moment du malaise, horaire du...

La suite est réservée aux abonnés. Déjà abonné ?

Une discipline exigeante nécessite une information exigeante

ABONNEZ-VOUS À PARTIR DE 1€ PAR JOUR

Une discipline exigeante nécessite une information exigeante

ABONNEZ-VOUS À PARTIR DE 1€ PAR JOUR