objectifs
Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l'adulte.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge préhospitalière et hospitalière (posologies).

Définitions

La bonne prise en charge d’un patient consultant pour « malaise » nécessite que le médecin puisse intégrer la symptomatologie rapportée par le patient (ou par son entourage, par les témoins) dans un cadre nosologique précis. Cette première étape permet ensuite de guider les éventuelles explorations paracliniques, afin de retenir un diagnostic et de proposer un éventuel traitement spécifique. La sémantique doit donc être maîtrisée afin d’orienter le diagnostic de façon rigoureuse. En effet, le terme de malaise est un terme générique le plus souvent rapporté par le patient pour décrire des situations cliniques pouvant être de causes très variées. Ce terme ne doit pas être utilisé car imprécis et ne correspondant pas à une entité nosologique précise.
Il peut s’agir d’une :

  • syncope : perte de connaissance à début rapide, de durée brève et spontanément résolutive (retour à un état de conscience normal). La perte de connaissance est associée à une perte du tonus postural. La symptomatologie est expliquée par une diminution de la perfusion cérébrale ;
  • lipothymie : état « pré-syncopal » ; il existe également une diminution de perfusion cérébrale, ressentie comme une sensation imminente de perte de connaissance. Elle se différencie de la syncope vraie par l’absence de perte de connaissance, car l'hypo­perfusion cérébrale est de durée plus brève. Les causes sont identiques à celles de la syncope vraie ;
  • crise comitiale : survenue de manifestations cliniques transitoires, en raison d’une hyperactivité paroxystique d’un groupe de neurones ;
  • perte de connaissance : il s’agit d’un trouble de la conscience avec perte de contact, sans communication possible. Elle est présente au cours d’une syncope ou d’une crise généralisée tonico-clonique.

Pertes de connaissance syncopales

S’agit-il d’une syncope ?

La première étape pour orienter le diagnostic (fig. 1) est de distinguer la syncope vraie – telle que définie précédemment – des autres événements non syncopaux, associés ou non à une perte de connaissance. Si le diagnostic de syncope est retenu, alors son origine doit être recherchée de façon méthodique. Dans le cas contraire, le diagnostic différentiel est retenu selon l’anamnèse et il s’agit d’en assurer la prise en charge spécifique (cf. paragraphes spécifiques).

Diagnostic positif et étiologique d’une syncope

L’anamnèse est donc incontournable lors de la prise en charge initiale du patient. Elle doit être orientée afin de préciser les circonstances, les symptômes, les antécédents (tableau 1).
L’interrogatoire de l’entourage est très important, du fait de la fréquente amnésie des faits par le patient lui-même. Le diagnostic de syncope est retenu essentiellement sur les données de l’interrogatoire. Les caractéristiques sémiologiques de la syncope sont : perte de connaissance, de début brutal, durée brève (de quelques secondes à 3 minutes). La résolution est spontanée et permet un retour à l’état antérieur, notamment sur le plan neurologique (absence de confusion postcritique). Le patient est en état de mort apparente au cours de l’épisode.
Une fois le diagnostic de syncope retenu, il convient d’en déterminer la cause (réflexe, cardiaque ou vasculaire, hypotension orthostatique) par l’examen clinique, voire la réalisation d’examens paracliniques. Il est recommandé de réaliser une recherche d’hypo­tension orthostatique et un électrocardiogramme à tout patient chez qui le diagnostic de syncope est évoqué.
 

Syncopes réflexes

Le terme de syncope réflexe regroupe les syncopes vaso-vagales, les syncopes par hypersensibilité du sinus carotidien et les syncopes situationnelles (toux/éternuement, stimulation gastro-intestinale, miction, manœuvre de Valsalva).
L’anamnèse permet de retrouver un facteur favorisant :

  • syncope vasovagale : endroit chaud, confiné, surpeuplé, émotion forte, station debout prolongée ;
  • syncope situationnelle : période postprandiale, effort de toux, miction, défécation ;
  • hypersensibilité du sinus carotidien : au cours du rasage, rotation de la tête, collier trop serré.

Les syncopes situationnelles et par hypersensibilité du sinus carotidien sont volontiers récidivantes lors de la répétition...

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