objectifs
Chez un sujet se plaignant de palpitations, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Introduction

Les palpitations sont une perception de battements cardiaques anormaux. C’est un trouble subjectif, témoignant ou non d’une anomalie cardiaque, dans tous les cas anxiogène. L’objectif est d’identifier les symptômes suspects d’un trouble du rythme cardiaque, et d’en évaluer la gravité, mais surtout d’essayer d’obtenir un tracé électrique concomitant des palpitations.
Le panel de gravité est très large : les palpitations peuvent être liées à de véritables troubles du rythme cardiaque, dont certains présentent un risque vital, ou peuvent simplement être psychosomatiques et traduire une anxiété excessive sans trouble du rythme à proprement parler.
Seule la caractérisation précise par un tracé électrocardiographique pendant les palpitations permettra de poser un diagnostic et de proposer le traitement adéquat.

Évaluation diagnostique initiale

Cette évaluation doit comprendre un interrogatoire détaillé, un examen physique et un électrocardiogramme (ECG).

Interrogatoire

Le diagnostic de palpitations repose sur l’interrogatoire, qui doit être minutieux et faire préciser ce que le patient entend sous le terme de palpitations. En effet, il peut s’agir de sensation de battements cardiaques perçus comme trop forts, ou trop rapides, irréguliers, ou encore une sensation de « ratés » (évocateurs d’extrasystoles, avec sensation de vide au moment de la période longue post-extrasystole).
Il est parfois utile de faire mimer la perception en demandant au patient de tapoter avec son doigt sur le bord d’une table.
L’objectif de cet interrogatoire est d’identifier les patients dont les palpitations sont suspectes d’être d’origine cardiaque.
Pour cela, il faut clarifier systématiquement les 3 points suivants.
 

Caractérisation de la symptomatologie

Ancienneté des troubles : les investigations déjà pratiquées et l’effet de traitements éventuels.
Début et fin des épisodes : brusque ou progressif. Des palpitations rapides à début et fin brutaux déclenchées par des changements de position évoquent une tachycardie jonctionnelle.
Circonstances de survenue : à l’effort ou pendant le repos, diurne ou nocturne, en situation d’hypertonie vagale (nuit, repos, période postprandiale) ou d’hyperadrénergie (effort, émotion), après la prise d’excitants (café, tabac, alcool) ou de privation de sommeil qui est un facteur déclenchant peu recherché mais très fréquent.
Durée et fréquence : afin d’orienter les investigations. En effet, si les palpitations sont permanentes et que l’ECG ne montre aucune anomalie, une cause rythmique pourra aisément être éliminée, sans aucune nécessité de poursuivre les investigations. Alors que des palpitations de courte durée et peu fréquentes nécessiteront un enregistrement électrocardiographique plus prolongé pour établir un diagnostic.
Symptômes associés aux palpitations : lipothymie/syncope, angor, dyspnée, qui sont des signes de gravité et doivent orienter d’emblée vers une prise en charge cardiologique spécialisée (même s’ils peuvent parfois être associés à une crise d’angoisse, cela doit rester un diagnostic d’élimination). La survenue de palpitations avant une syncope (v. question ECN spécifique) est, en revanche, une indication à une hospitalisation d’emblée pour surveillance scopée. En effet, cela fait suspecter une syncope d’origine cardiaque, soit par une tachycardie rapide(tachycardie ventriculaire, ou supraventriculaire avec dysfonction ventriculaire ou préexcitation), soit par une pause sinusale post-­réductionnelle d’une tachycardie/fibrillation atriale (dysfonction sinusale).
 

Terrain sous-jacent

Il faut préciser systématiquement les antécédents cardiovasculaires, notamment rechercher une cardiopathie sous-jacente, ainsi que les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire et de mort subite précoce (apparenté du 1er degré avant l’âge de 50 ans).
 

Facteurs favorisants

Ils sont toxiques, métaboliques (thyroïde, fièvre), médicamenteux. Ils dépendent aussi du contexte psychologique du patient.

Examen physique

Son rôle est essentiellement de rechercher l’existence d’une cardiopathie sous-jacente. Dans le cas exceptionnel où l’examen est réalisé alors que le patient ressent une arythmie, la prise du pouls et l’auscultation cardiaque orienteront mais seront de toute façon complétées par l’électrocardiogramme. Par ailleurs, l’examen clinique recherchera certains états pathologiques favorisant les arythmies tels que l’hyperthermie, un goitre ou des nodules thyroïdiens (hyperthyroïdie), et exceptionnellement des signes en faveur d’un phéochromocytome.

Électrocardiogramme

Seul l’électrocardiogramme percritique apportera un diagnostic de certitude, qu’il soit normal ou anormal.
L’électrocardiogramme intercritique est le plus souvent normal. Cependant, certaines anomalies sont évocatrices d’une cardiopathie sous-jacente structurelle ou électrique :

  • syndrome de Wolff-Parkinson-White avec espace PR court et onde delta de préexcitation, qui orientera vers une tachycardie jonctionnelle ;
  • allongement de l’intervalle QT, qui orientera vers des torsades de pointes ;
  • d’autres anomalies peuvent être le reflet d’une cardiopathie ou d’un substrat arythmogène sous-jacent, comme une cicatrice d’infarctus (pouvant être le siège de tachycardie ventriculaire), un bloc de branche, une dysfonction sinusale (pouvant faire suspecter une maladie rythmique de l’oreillette).

Bilan étiologique

Étiologie

La majorité des palpitations est secondaire à un trouble du rythme (en rapport avec une tachycardie soutenue ou non) :

  • supraventriculaire : fibrillation atriale, tachycardie atriale, flutter atrial, ou tachycardie jonctionnelle (par réentrée atrionodale ou voie accessoire) ;
  • ventriculaire : tachycardie ventriculaire, survenant soit sur cœur pathologique (80 %), soit sur cœur sain. La torsade de pointes est un type de tachycardie ventriculaire polymorphe favorisée par un allongement du QT.

Les extrasystoles atriales ou ventriculaires peuvent être également une cause de palpitations. Cependant, l’extrême fréquence de ces anomalies ne doit pas faire conclure trop tôt à leur imputabilité dans les symptômes ressentis. La certitude ne pourra être acquise que si les palpitations sont évocatrices et si une corrélation symptôme-tracé électrocardiographique a pu être obtenue.
Les palpitations peuvent également être liées à une tachycardie sinusale qui est habituellement adaptative, c’est-à-dire secondaire à des pathologies diverses : insuffisance cardiaque,hyperthyroïdie, anémie, hypovolémie, grossesse, fièvre, embolie pulmonaire, éthylisme, médicaments sympathomimétiques, etc.
Lorsque la tachycardie sinusale n’est pas secondaire à une cause spécifique, il peut s’agir d’une tachycardie sinusale inappropriée (tachycardie sinusale > 100 batt/min symptomatique sans cause identifiée, dont les mécanismes sont encore mal élucidés, mais dont le pronostic est bénin à long terme).
Enfin, les palpitations peuvent être d’origine psychologique. C’est un diagnostic d’élimination chez un patient présentant généralement des symptômes de dépression et d’anxiété, avec un bilan étiologique complet négatif comprenant notamment un tracé électrocardiographique per-palpitations normal. Il faut savoir rassurer le patient avec un langage adapté, et discuter avec lui de l’intérêt de consulter un médecin psychiatre.

Bilan diagnostique

Les tests biologiques suivants seront prescrits et adaptés au contexte : hémogramme, ionogramme sanguin, TSH, bêta-HCG.
La certitude diagnostique est apportée par l’enregistrement électrocardiographique concomitant des palpitations. Cependant, les palpitations étant souvent absentes lors de la consultation, les outils diagnostiques suivants peuvent être utiles.
 

Enregistrement du rythme cardiaque en continu (Holter-ECG)

Le principe : poser des électrodes sur le patient avec un boîtier enregistreur, qu’il vient ensuite rendre à la fin de la durée prévue d’enregistrement.
Cet enregistrement peut être réalisé pendant 24 heures à 3 semaines, en fonction de la fréquence des palpitations du patient. Par exemple, un Holter-ECG de 24 heures ou 48 heures ne sera contributif que si les palpitations surviennent plusieurs fois par semaine, pour avoir une chance de les enregistrer.
Si les palpitations sont invalidantes mais n’ont pas pu être enregistrées sur un Holter-ECG, il est possible d'implanter un enregistreur d’événement sous-cutané (par exemple Medtronic Reveal), qui a une durée de vie de 3 ans en moyenne. Il ne s'agit pas stricto sensu d'un Holter, ne permettant pas un enregistrement continu du rythme mais seulement d'événements pré-définis. Une télécommande sera remise au patient, qu’il pourra activer lorsqu’il ressent des symptômes, afin d’enregistrer dans l’appareil l’épisode et pouvoir ensuite le corréler à une éventuelle anomalie rythmique.
Plus récemment se développent des dispositifs qui communiquent sans fil avec un smartphone via des applications spécifiques, et qui permettent d’obtenir un tracé ECG simplement en posant les doigts dessus (tracé de monodérivation). Ils permettent alors d’objectiver une éventuelle tachycardie lors des palpitations. Plusieurs modèles sont disponibles, par exemple le système Alivecor Kardia, approuvé par la Food and Drug Administration.
 

Épreuve d’effort

Elle est parfois indiquée lorsque les palpitations surviennent à l’effort ou à l’arrêt de ce celui-ci, afin de reproduire le contexte favorisant les palpitations et objectiver alors une éventuelle arythmie.
 

Échographie cardiaque

Elle est généralement réalisée une fois qu'une cause cardiaque est suspectée, à la recherche d’une cardiopathie sous-jacente.
 

Exploration électrophysiologique endocavitaire

Lorsque les palpitations évoquent cliniquement une tachycardie paroxystique (comme une tachycardie jonctionnelle, qui est rapide avec début/fin brutal) mais qu’elle n’a pas pu être documentée par un ECG ou un enregistrement Holter, une exploration électrophysiologique endocavitaire pourra être proposée. Il s’agit de monter une à trois sondes dans les cavités cardiaques via un abord veineux fémoral, sous anesthésie locale, pour essayer de déclencher la tachycardie clinique en stimulant à différents endroits du cœur. En cas de déclenchement d’un trouble du rythme tel un flutter atrial ou une tachycardie jonctionnelle, une ablation (brûlure du court-circuit par le chaud/radiofréquence ou le froid/cryothérapie) du trouble du rythme pourra être proposée dans le même temps.
Enfin, chez un patient présentant des palpitations et porteur d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur automatique interne, il est possible d’interroger le dispositif car celui-ci enregistre le plus souvent les arythmies au-delà d’une certaine fréquence programmée.

Pronostic

L’impact des palpitations sur le risque de mortalité, notamment subite, est faible, et dépend essentiellement du mécanisme et avant tout de la cardiopathie sous-jacente. Cependant, des épisodes fréquents, plus ou moins prolongés, peuvent altérer la qualité de vie des patients, avec des conséquences psycho­logiques qu’il ne faut pas sous-estimer.

Points forts
Palpitations
POINTS FORTS À RETENIR

Les palpitations sont une perception de battements cardiaques anormaux.

L’évaluation diagnostique initiale doit comprendre un interrogatoire détaillé, un examen physique et un ECG 12 dérivations.

Les caractéristiques des palpitations ainsi que le terrain de survenue orientent vers une cause cardiaque (rythmique) ou non.

La présence d’une cardiopathie sous-jacente, d’un antécédent familial de mort subite, et une mauvaise tolérance percritique (syncope) sont des signes de gravité.

Le diagnostic de certitude repose sur l’enregistrement ECG percritique. Il faut savoir s’aider d’outils diagnostiquestels qu'un Holter-ECG, un enregistreur d'évènements implantable ou de nouveaux outils connectés.

Le diagnostic de palpitations sur trouble psychosomatique d’un patient présentant une dépression ou une anxiété n’est pas rare mais doit rester un diagnostic d’élimination.

Encadre
Origine des palpitations

Probabilité de l’origine rythmique des palpitations

● Absence de cardiopathie sous-jacente

● Électrocardiogramme (ECG) normal

● Absence d’histoire familiale de mort subite

● Anxiété rapportée aux palpitations

● Âge jeune

● Début/fin progressifs

● Cardiomyopathie sous-jacente

● ECG anormal

● Histoire familiale de mort subite

● Âge avancé

● Palpitations avec objectivation d’une fréquence cardiaque élevée

● Signes de mauvaise tolérance hémodynamique associée

 

Causes et diagnostics différentiels

 

● Tachycardie supraventriculaire :

– fibrillation atriale, flutter atrial, tachycardie atriale

– tachycardie jonctionnelle (par réentrée atrionodale, dite maladie de Bouveret, ou par une voie accessoire)

● Troubles du rythme ventriculaire :

– tachycardie ventriculaire monomorphe : le plus souvent sur cardiopathie sous-jacente, parfois sur cœur sain

– torsade de pointes : contexte généralement de QT long et hypokaliémie

● Extrasystolie atriale ou ventriculaire

● Pauses post-réductionnelle d’une tachycardie

● Anomalie de fonctionnement d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur

● Troubles anxieux, attaque de panique

● Syndrome dépressif, troubles psychosomatiques

● Alcool, caféine, tabac, amphétamines, cocaïne

● Médicaments sympathomimétiques

● Arrêt d’un traitement bêtabloquant

● Tachycardie sinusale secondaire à des désordres métaboliques : hyperthyroïdie, phéochromocytome, mastocytose, syndrome post-ménopausique, fièvre, anémie, grossesse, fistule artérioveineuse, hypovolémie