objectifs
Diagnostiquer une péricardite aiguë.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Définition

La péricardite aiguë est une inflammation des feuillets du péricarde, qui s’accompagne parfois d’un épanchement péricardique.

Épidémiologie

En Europe, l’incidence de la péricardite est estimée entre 3 et 30 cas/100 000 habitants/an. Elle représente 5 % des causes de douleurs thoraciques admises aux urgences.

Physiopathologie

Le péricarde est une membrane fibreuse dont le feuillet pariétal entoure le cœur et la racine des gros vaisseaux, et dont le feuillet viscéral recouvre le myocarde. Ces deux membranes forment un sac contenant physiologiquement quelques millilitres de liquide. La péricardite est une inflammation des feuillets péricardiques responsable d’une réaction œdémateuse et une friction plus importante. L’inflammation s’accompagne parfois d’une sécrétion de liquide exsudatif. Dans 10 à 15 % des cas, la péricardite s’accompagne d’une atteinte myocardique, on parle alors de myopéricardite, souvent détectée par l’élévation de la troponine sur le bilan biologique.

Clinique

Signes fonctionnels

Le symptôme principal est la douleur thoracique. Elle est le plus souvent subaiguë, intense, retrosternale et constrictive ou en coup de poignard. Elle peut aussi être localisée dans la région précordiale, ou irradier dans la région cervicale ou les membres supérieurs. La douleur est majorée en décubitus dorsal, et soulagée par l’antéflexion.

Examen clinique

Le patient présente souvent une fébricule (< 38,5 °C) et une tachycardie sinusale.
À l’auscultation, on recherche un frottement péricardique, classiquement décrit comme un bruit de « marche dans la neige » ou de « froissement du cuir ». Il est pathognomique de la péricardite. Son intensité est augmentée dans la région parasternale gauche et en antéflexion. Il est perçu en systole et en diastole, ne disparaît pas en apnée, et son intensité peut varier avec le temps. Il est souvent très fugace, et sa perception nécessite donc de répéter souvent l’auscultation.
La présence d’une hypotension artérielle, d’une turgescence jugulaire ou d’un pouls paradoxal de Kussmaul (diminution du pouls en inspiration) sont des signes de tamponnade. Cette situation est rare dans le cadre d’une péricardite aiguë, mais constitue une urgence vitale.

Diagnostic positif

Le diagnostic positif repose sur l’association d’au moins deux critères parmi les signes cliniques (douleur thoracique, frottement péricardique), l’électrocardiogramme (sous-décalage du segment PQ, sus-décalage ST non systématisé), et l’échographie cardiaque (épanchement péricardique) [encadré].

Diagnostic différentiel

Le symptôme principal de la péricardite aiguë étant la douleur thoracique, il faudra éliminer d’emblée et systématiquement les trois autres diagnostics pouvant engager le pronostic vital : infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, dissection aortique. Certaines caractéristiques peuvent aider au diagnostic différentiel (tableau).

Examens complémentaires

Radiographie thoracique

Elle est classiquement normale. En cas d’épanchement péricardique, la silhouette cardiaque apparaît élargie « en carafe ». Elle peut également révéler des épanchements pleuraux ou des signes d’infection pulmonaire.

Électrocardiogramme

C’est souvent l’examen clé pour confirmer le diagnostic (fig. 1). On décrit classiquement une...

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