Plaidoyer pour une prescription raisonnée de l’imagerie en rhumatologie

L’imagerie musculosquelettique offre une gamme considérable d’examens pour aider le clinicien dans sa démarche diagnostique et thérapeutique. La base du raisonnement doit néanmoins rester clinique. L’interrogatoire ainsi que l’examen orienté représentent la clé de voûte pour un grand nombre de pathologies. Les hypothèses précoces formulées lors de diag­nostics ou de suivis peuvent être confortées ou infirmées par l’imagerie, mais dans un second temps seulement. Encore faut-il distinguer l’imagerie de première intention, comme la radiographie ou l’échographie, de l’imagerie de seconde intention, comme celle en coupe ou faisant appel à la médecine nucléaire.

Prenons deux exemples : celui des pathologies de l’épaule non traumatique et celui de la lombalgie chronique.

Dans la première situation, l’interrogatoire et l’examen physique permettent d’évoquer les diagnostics urgents comme une arthrite septique, une tumeur de l’apex du poumon homolatéral ou encore une pathologie des voies biliaires. Ce sont eux qui conduisent, par des manœuvres appropriées, à un diagnostic lésionnel et topographique, et qui orientent la prise en charge. L’imagerie en coupe (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique [IRM]) ne vient que dans un second temps orienter le traitement. De plus, au niveau de l’épaule comme sur d’autres sites, il n’y a pas de corrélation radioclinique absolue et la prévalence des lésions anatomiques est bien souvent supérieure à celle des symptômes.¹

Le cas de la lombalgie chronique est également très emblématique. Là aussi, l’interrogatoire bien conduit et l’examen physique sont les clés pour identifier les drapeaux rouges devant faire suspecter une lombalgie symptomatique (fièvre, sueurs, perte de poids inexpliquée…), une lombalgie avec risque de passage à la chronicité (dépression associée, terrain anxieux…), une lombalgie avec des représentations perçues du travail ou de l’environnement défavorables (charge de travail élevée, stress au travail…) ou une lombalgie intriquée avec des politiques entrepreneuriales difficiles ou associées aux systèmes de soins et d’assurance (insécurité financière, bénéfices secondaires…). L’imagerie réalisée en l’absence de drapeaux rouges après trois mois ne montre pas toujours de corrélation entre symptômes et images décrites.² La fréquence de la hernie discale dans la population asymptomatique (environ 30 %) et sa découverte fortuite compliquent alors la prise en charge.³

Une étude américaine conduite entre 2010 et 2013 a montré que des IRM non justifiées étaient réalisées dans 30 % des douleurs d’épaule, 30 % des douleurs de genou et 60 % des lombalgies.⁴ Les recommandations récentes de la Haute Autorité de santé sont précises et permettent de s’appuyer sur des revues de la littérature très bien documentées.

La prescription de l’imagerie doit être raisonnée. Elle trouve sa place après une approche clinique hiérarchisée. Elle est là pour aider le médecin et non pour compliquer la prise en charge. Le coût des examens et les expositions aux radiations ionisantes doivent être intégrés à la démarche de soins.