objectifs
Prescrire et surveiller un traitement anti-infectieux.
Partie : Antibiotiques
Évaluer la pertinence d’une prescription d’antibiotiques. Exposer les enjeux d’une utilisation des antibiotiques non conforme aux recommandations de bonne pratique clinique.
Préciser les critères de choix d’une antibiothérapie probabiliste. Connaître les principales indications thérapeutiques et les principaux effets indésirables d’au moins un représentant des familles d’antibiotiques suivantes : pénicillines du groupe G ou V, pénicillines du groupe A ; associations comportant un inhibiteur des bêtalactamases ; pénicillines du groupe M ; céphalosporines de deuxième et troisième générations ; macrolides, lincosamides, aminosides ; cotrimoxazole, quinolones ; les glycopeptides et les pénèmes. Analyser les causes d’échec d’une antibiothérapie ; savoir réévaluer une antibiothérapie.
Généralités sur les antibiotiques (rang A)
Notions de sensibilité, résistance et spectre d’un antibiotique
Concentration minimale inhibitrice (CMI) et concentration minimale bactéricide (CMB)
Spectre antibactérien et résistances
- la résistance naturelle : toutes les bactéries de l’espèce sont résistantes (par exemple les mycoplasmes, qui ne possèdent pas de paroi, sont naturellement résistants aux antibiotiques qui agissent sur la paroi bactérienne) ;
- la résistance acquise : elle concerne des souches qui ont développé un ou des mécanisme(s) de résistance.
- de la pression de sélection des antibiotiques (la destruction des espèces sensibles favorise leur remplacement par des espèces résistantes) ;
- du support de la résistance, avec 2 catégories :
- l’inactivation de l’antibiotique : production d’enzymes qui détruisent l’antibiotique (par exemple pénicillinase, céphalosporinase, carbapénémase) ;
- la modification de la cible (par exemple, les protéines de liaison à la pénicilline [PLP]) ;
- l’imperméabilité ± l’efflux, empêchant l’antibiotique d’atteindre sa cible.
Pharmacocinétique
Absorption digestive
Diffusion (tableau 1 )
Demi-vie sérique
Élimination
- l’adaptation nécessaire des posologies chez les insuffisants rénaux ou hépatocellulaires ;
- la prise en compte de la voie d’élimination pour le traitement de certains sites infectieux.
Pharmacodynamie
- action sur la paroi de la bactérie :
- action sur la synthèse protéique :
- action sur l’ADN bactérien :
- activité temps-dépendante :
- activité concentration-dépendante :
Principales règles de prescription des antibiotiques (rang A)
Règles communes à l’ensemble des médicaments
Règles spécifiques à l’antibiothérapie
Indications d’une antibiothérapie
- l’antibiothérapie est systématique et urgente, après la réalisation de prélèvements microbiologiques ;
- par voie parentérale, en privilégiant les molécules bactéricides d’action rapide ;
- en ciblant initialement un large spectre en l’absence d’orientation ;
- l’adaptation est secondaire aux données microbiologiques.
- si une infection bactérienne nécessitant une antibiothérapie est suspectée, prescription d’un antibiotique de spectre étroit, actif sur la(les) bactérie(s) suspectée(s) ;
- sinon, pas d’antibiothérapie empirique : celle-ci sera initiée secondairement selon les résultats des prélèvements à visée microbiologique et/ou l’évolution clinique.
Prélèvements microbiologiques
Surveillance et réévaluation d’une antibiothérapie
- l’efficacité : elle sera toujours jugée sur l’amélioration clinique (régression des signes liés à l’infection), parfois complétée d’un contrôle biologique (syndrome inflammatoire, hyperleucocytose), voire microbiologique (négativation des hémocultures). La plupart des infections ne nécessitent pas de contrôle biologique quand l’évolution clinique est satisfaisante ;
- la tolérance.
- s’assurer que l’évolution est favorable ;
- vérifier que l’antibiothérapie est adaptée ;
- évaluer la tolérance.
- choisir une molécule à spectre étroit ;
- passer à une administration orale si possible.
Principales classes d’antibiotiques (rang A)
Bêtalactamines
Mécanisme d’action
Mécanismes de résistance
- Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) ;
- pneumocoque de sensibilité diminuée aux pénicillines (PSDP).
- pas d’intérêt de ces inhibiteurs sur les céphalosporinases ;
- intérêt parfois limité (ex. l’association de l’acide clavulanique à l’amoxicilline ne permet de récupérer une activité que sur 10 % des Escherichia coli) ;
- ces inhibiteurs gardent un intérêt sur les anaérobies, les staphylocoques sensibles à la méticilline et certains bacilles à Gram négatif.
Pharmacocinétique
- Biodisponibilité en général médiocre.
- Diffusion bonne, sauf système nerveux central (variable selon l’inflammation méningée), œil, prostate.
- Demi-vie brève, imposant plusieurs administrations par jour (sauf pour la ceftriaxone).
- Élimination le plus souvent par voie urinaire.
Effets indésirables
- éruption morbilliforme ou urticarienne ;
- fièvre ;
- œdème de Quincke, choc anaphylactique.
- encéphalopathie, convulsions (pénicilline G ou imipénème à fortes doses) ;
- anémie, leucopénie, thrombopénie ;
- hépatite (le plus souvent cytolytique, choléstatique avec l’acide clavulanique) ;
- néphropathies tubulo-interstitielles (pénicillines A et M).
Spectre, molécules et indications (tableaux 4 et 5)
- inactives sur Listeria monocytogenes et les entérocoques ;
- très actives sur les bactéries à Gram négatif ;
- la ceftazidime possède un spectre préférentiel orienté vers P. aeruginosa. Elle est peu active sur les bactéries à Gram positif.
Bêtalactamines, nouveautés
Macrolides et apparentés (tableau 6)
Mécanisme d’action
Pharmacocinétique
Effets indésirables
- de tous les macrolides avec l’ergotamine et ses dérivés en raison du risque d’ergotisme (vasoconstriction avec nécrose des extrémités) ;
- de érythro-, clarythro- et josamycine avec les anti-histaminiques H1 en raison du risque de torsades de pointes.
- immunosuppresseurs ;
- bromocriptine (majoration des effets indésirables) ;
Fluoroquinolones (tableau 7)
Mécanisme d’action
Mécanismes de résistance
- sites avec difficultés de pénétration (os) ;
- infections à Staphylococcus aureus ou Pseudomonas aeruginosa.
Pharmacocinétique
Effets indésirables
Aminosides
Mécanisme d’action
Mécanisme de résistance
Pharmacocinétique
Effets indésirables
Glycopeptides
Mécanisme d’action
Mécanisme de résistance
Pharmacocinétique
Effets secondaires
Autres familles d’antibiotiques
Cyclines (doxycycline)
Mécanisme d’action
Pharmacocinétique
Indications
Effets indésirables
Contre-indications
Rifamycines (rifampicine)
Mécanisme d’action
Indications
- tuberculose et autres mycobactéries ;
- infections à staphylocoques sur matériel étranger (prothèses ostéo-articulaires, valvulaires, vasculaires) ;
- chimiprophylaxie après exposition au méningocoque.
Pharmacocinétique
Effets indésirables
- avertir le patient de la coloration orangée systématique des liquides biologiques (urines, larmes), réversible ;
- prévenir les interactions, la rifampicine étant un inducteur puissant du métabolisme hépatique de nombreux médicaments.