Principes de la médecine intégrative, utilité et risques des interventions non médicamenteuses et des thérapies complémentaires

Les interventions non médicamenteuses (INM) et les thérapies complémentaires (ThC) sont très nombreuses, hétérogènes, aux dénominations multiples. Les patients en ont une utilisation fréquente, rarement communiquée au médecin, qui lui-même a souvent une méconnaissance de leurs mécanismes d’action supposés ou réels, de leur utilité et de leurs risques.

L’enjeu de cet item est que le praticien bénéficie d’éléments de clarification et de compréhension sur ces interventions et thérapeutiques non médicamenteuses, et d’un éclairage objectif sur leur utilité mais aussi leurs risques dans une indication donnée, afin d’être capable, quand c’est utile, d’orienter le patient vers un praticien bien formé et compétent, au sein du parcours de soins.

Il s’agit d’une notion imprécise et relative, car elle désigne « le système de santé dominant dans un pays et à un moment donné », qui peut donc varier selon le pays et l’époque.

Elle associe les thérapies issues de la médecine conventionnelle et les thérapies complémentaires les plus pertinentes dans une indication donnée. Elle permet de proposer un parcours de soins adapté à chaque patient, selon ses besoins et souhaits en fonction des thérapies disponibles. Elle propose une approche personnalisée, préventive et thérapeutique, tenant compte du mode de vie du patient. Elle permet à la fois d’optimiser l’utilisation des traitements biomédicaux (médicaments, chirurgies, dispositifs médicaux) et de sécuriser le recours aux thérapies complémentaires.

Une INM correspond à un « protocole de prévention, santé ou de soin efficace, personnalisé, non invasif, référencé et encadré par un professionnel qualifié ». En pratique, il peut s’agir d’une intervention physique (ou corporelle), psychologique, nutritionnelle, visant à prévenir, soigner ou guérir un problème de santé. De nombreuses INM sont validées, avec un bon niveau de preuve, et reconnues, comme des programmes d’activité physique adaptée, des psychothérapies, des régimes diététiques, des méthodes de rééducation, des méthodes d’éducation thérapeutique. Les acteurs des INM sont des professionnels de santé et des praticiens formés à ces méthodes, mais cette formation reste souvent insuffisamment réglementée.

Une INM répond en principe à :

• la description détaillée du protocole d’intervention (contenu, matériel nécessaire, contexte de mise en œuvre, précaution, intervenant professionnel) ;
• des mécanismes explicatifs au moins partiellement étayés scientifiquement ;
• un objectif principal de santé (prévenir, soigner, guérir un trouble connu de la médecine factuelle) ;
• un mode d’administration personnalisé et intégré à chaque parcours de soins ;
• la nécessité de réaliser des études cliniques évaluant leurs bénéfices et leurs risques. Une INM constitue ainsi une méthode ciblée de santé fondée sur des données probantes.

Une thérapeutique non médicamenteuse (TNM) recouvre le même concept que l’INM, sans l’aspect de la prévention.

Ce sont des méthodes à visée préventive ou thérapeutique qui sont utilisées en complémentarité avec la médecine dite conventionnelle. Le terme « complémentaire » ne définit pas une thérapie, il définit sa modalité d’usage. Cela permet sémantiquement de les positionner dans l’utilisation « en association », et non « en alternative » à la médecine dite conventionnelle.

En pratique, il existe un chevauchement entre INM et ThC, certaines ThC pouvant en outre utiliser des médicaments (homéopathie).

Le terme « pratiques de soins non conventionnelles », qui ne fait pas l'unanimité, est celui retenu actuellement par le ministère de la Santé pour désigner un groupe hétérogène de thérapies considérées comme ne faisant pas partie du courant dominant de la médecine appelée « médecine conventionnelle ».

Elles ne sont pas de simples thérapies mais des systèmes de pensée dans lesquels la santé est envisagée dans un environnement socioculturel, voire spirituel, particulier. Ce sont notamment la médecine traditionnelle chinoise, la médecine traditionnelle africaine, la médecine ayurvédique….

Ce terme renvoie à « l’usage alternatif » qui peut être fait de certaines thérapies (par des patients ou des praticiens), qui se substituent à la médecine conventionnelle. Le terme de « médecines parallèles » rejoint cette même idée. Elles présentent un risque de dérives, abusives (retard de traitement, refus de soin, errance thérapeutique, perte de chance), charlatanesques ou sectaires.

La classification proposée par le National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) américain, est proche de celle proposée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et distingue :

• les interventions physiques ou corporelles (physiothérapie, thérapies manuelles, balnéothérapie…) ;
• les interventions psychologiques (psychothérapies, pratiques psychocorporelles, Eye Movement Desensitization and Reprocessing [EMDR], etc.) ;
• les interventions nutritionnelles (programmes nutritionnels, compléments alimentaires) ;
• les interventions multimodales, associant certaines des précédentes ;
• les systèmes médicaux globaux (médecines traditionnelles).

Les principes généraux de l’évaluation des INM et ThC sont décrits dans les tableaux 1 et 2.

La médecine traditionnelle chinoise (MTC) repose sur une approche de l’homme considéré comme un tout dans son environnement.  Elle comprend l’acupuncture, le qi gong (pratique psychocorporelle), la pharmacopée et la diététique.

L’acupuncture désigne la stimulation de points précis du corps, les points d’acupuncture, généralement au moyen d’aiguilles métalliques, à visée préventive ou curative.

Le mode d’action de l’acupuncture reste encore mal connu, bien que des sites d’action et de nombreux médiateurs aient été mis en évidence, avec de potentiels effets analgésiques, endocriniens, tissulaires, immunitaires, à l’origine de ses effets thérapeutiques.

Après examen médical, le médecin acupuncteur détermine les points à stimuler au moyen d’aiguilles stériles à usage unique, qui sont laissées en place pendant une durée variable. Ces points peuvent être chauffés (moxibustion) ou stimulés par électro-acupuncture. Le nombre des séances est variable.

Fondées sur des données scientifiques probantes, ces ThC sont reconnues par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et concernent, avec un bon niveau de preuve, trois indications prioritaires : le sevrage tabagique, les céphalées et migraines, et les nausées gravidiques. D’autres indications peuvent également être envisagées : rachialgies et douleurs musculosquelettiques, douleurs postopératoires, nausées et vomissements postopératoires, soins de support en oncologie (nausées et vomissements induits par la chimiothérapie, fatigue, bouffées de chaleur sous traitement hormonal, arthralgies sous antiaromatases), dysménorrhées, dépression modérée, rhinite allergique.

Il n’y a pas de contre-indication à l’acupuncture dès lors qu’elle est pratiquée par un médecin ou une sage-femme diplômée.

Le rapport de l’Inserm sur l’efficacité et la sécurité de l’acupuncture conclut à une prévalence très faible des effets indésirables, qui sont transitoires et d’intensité faible.

En France, l’exercice de l’acupuncture est réservé aux professions médicales et est reconnu par l’Ordre des médecins et l’Ordre des sages-femmes. La formation diplômante théorique et pratique est dispensée dans les facultés de médecine : capacité de médecine en acupuncture en trois années pour les docteurs en médecine, en odontologie, en médecine vétérinaire, et diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale en deux années pour les sages-femmes.

La médecine manuelle et l’ostéopathie font partie du cadre plus général des thérapies manuelles. Il s’agit d’une pratique visant à diagnostiquer et traiter une dysfonction bénigne, mécanique et/ou réflexe d’une structure articulaire ou des tissus mous. La médecine manuelle, pratiquée par un médecin, est le prolongement de l’examen clinique par le traitement de la dysfonction musculosquelettique bénigne. L’ostéopathie propose une approche plus globale qui consiste, après un diag­nostic médical excluant les contre-indications, en un traitement manipulatif de plusieurs sites (rachis et/ou périphériques) avec plusieurs méthodes (tissus mous et articulaires).

Les techniques non forcées comprennent notamment les mobilisations articulaires et vertébrales, les techniques neuromusculaires (myotensives) et les techniques de raccourcissement.

Les manipulations proprement dites sont des mouvements forcés articulaires périphériques et vertébraux, avec impulsion de très faible amplitude et de très haute vélocité.

L’objectif d’une manipulation du système musculosquelettique est de restaurer une capacité de mouvement d’amplitude maximale et non douloureuse. Les principales indications sont les dysfonctions douloureuses vertébrales (cervicalgies, dorsalgies, lombalgies, coccygodynies) en première intention lorsqu’il s’agit d’une forme commune (sans facteurs de gravité, voir ci-dessous) à la phase aiguë (effet sur la douleur et la fonction) et en traitement d’appoint des formes chroniques.

Au-delà, toutes les dysfonctions communes douloureuses, articulaires ou tendinomusculaires sont accessibles au traitement manuel et ostéopathique lorsque les contre-indications ont été écartées.

Ces manipulations peuvent être pratiquées après que le médecin a confirmé le caractère bénin de l’affection et éliminé toute contre-indication médicale :

• pathologies exposant à un risque non contrôlé lors d’une manipulation, comme les cancers, les infections, les fractures, les pathologies inflammatoires en poussée ;
• pathologies exposant à un risque neurologique (malformation, conflit discoradiculaire) ;
• pathologies exposant à un risque vasculaire (insuffisance vertébrobasilaire).

Depuis la loi du 2 mars 2002, les manipulations ne sont plus réservées aux médecins mais à toute personne, soignante (kinésithérapeute, sage-femme…) ou non soignante, titulaire du diplôme d’ostéopathie, avec certaines restrictions comme la pratique des manipulations cervicales (réalisables uniquement par des médecins). Pour les médecins, le DIU national de médecine manuelle et d’ostéopathie médicale, en trois ans, est reconnu par l’Ordre des médecins et enseigné dans dix universités françaises.

L’hypnose est définie par un « état de fonctionnement psychologique par lequel un sujet, en relation avec un praticien, fait l’expérience d’un champ de conscience élargie (" état hypnotique " ou " transe hypnotique "),lors duquel il ne centre plus son attention et ses émotions uniquement sur une partie de son corps (douleur, anxiété…) et peut modifier la façon dont il perçoit ses sensations corporelles. »

L’hypnose, qui doit être réalisée par des professionnels de santé dans leur champ de compétences, peut être utile par exemple pour la prise en charge :

• de la douleur (aiguë, chronique, procédurale) ;
• de l’anxiété ;
• des troubles somatiques dits « fonctionnels ».

L’hypnose possède un niveau de preuve scientifique dans certains domaines qui lui permet d’être incluse dans les pratiques médicales, dès lors que les praticiens sont correctement formés. La pratique de l’hypnose peut commencer dès l’âge de 4 ans.

La pratique de l’hypnose par un professionnel de santé ou un psychologue peut concerner tous les patients sans contre-indication, en dehors d’états psychiatriques aigus et/ou sévères (par exemple mélancoliques, psychotiques, dissociatifs…), dans le cadre des compétences du praticien.

L’hypnoanalgésie est utilisée pour la prise en charge de la douleur aiguë et doit être réalisée par des professionnels de santé dans leur champ de compétences.

En cas de douleur aiguë, l’hypnose permet de moduler la composante sensorielle (intensité de la douleur) et émotionnelle (anxiété associée) dans de nombreuses situations ; elle peut être utilisée seule ou en complément d’autres traitements antalgiques : douleurs induites par les soins (pansements, sutures, ponctions, réduction de luxation, etc.), en odontologie, en obstétrique, au bloc opératoire dans le cadre d’une hypnosédation (l’hypnose permet alors de réduire significativement les doses des agents sédatifs et antalgiques).

En cas de douleur chronique, la prise en charge des patients est plus complexe et repose sur une approche pluridisciplinaire dans laquelle l’hypnose peut avoir sa place parmi d’autres traitements. Plusieurs séances sont nécessaires afin d’aider le patient à modifier ses rapports avec la douleur et à mobiliser ses ressources propres pour faire face à ses douleurs.

Enseigner l’autohypnose au patient dès le début de la prise en charge lui apprend à devenir autonome et acteur de sa santé. Quelques minutes d’autohypnose chaque jour suffisent pour entretenir le travail thérapeutique mis en place par le praticien.

Il existe en France de nombreux diplômes universitaires d’hypnose médicale ou thérapeutique, généralement d'une durée d'une année, ouverts aux professionnels de santé et aux psychologues.

La méditation de pleine conscience (« mindfulness » en anglais) met en jeu les processus attentionnels et amène le pratiquant ou le patient à porter son attention sur différents objets de méditation, comme les sensations du corps, le souffle, les sons, les pensées ou les émotions. Elle amène le méditant à être particulièrement présent et attentif à l’instant présent, avec bienveillance et en prenant de la distance par rapport aux jugements qui peuvent émerger du mental (commentaires mentaux ou autocritique).

Pour la prise en charge de l’anxiété et de la dépression, les études cliniques sur des protocoles bien codifiés utilisant la méditation ont un bon niveau de preuve dans la prévention des rechutes dépressives ; elle peut être proposée par des spécialistes des thérapies cognitivo-comportementales chez des patients stabilisés par un traitement médical.

Pour la prise en charge des douleurs chroniques, le bénéfice de protocoles médicaux utilisant la méditation a également été montré dans différentes études cliniques, la pratique de la méditation permettant de mieux faire la différence entre la douleur elle-même (qui n’est pas modifiée) et la souffrance émotionnelle qui accompagne la douleur chronique.

Pour la prise en charge de la maladie chronique, des protocoles médicaux utilisant la méditation ont été explorés dans de nombreux domaines, particulièrement dans les suites du traitement d’un cancer. De nombreuses études montrent que la pratique méditative permet une amélioration de la qualité de vie, avec un retour à la faculté d’être davantage présent à soi, et qu'elle diminue les ruminations mentales et l’anticipation anxieuse.

Les troubles du sommeil (surtout en cas de difficultés d’endormissement) peuvent être améliorés significativement par la pratique méditative, qui permet de « défusionner » le patient de ses pensées (en prenant du recul et conscience que les pensées passent et ne sont pas des faits) et d’amener l’attention du patient aux sensations corporelles ou au souffle, induisant ainsi une détente qui favorise l’endormissement.

Pour les soignants, qui sont souvent exposés à des situations de stress, la pratique méditative peut permettre de développer une habitude du « prendre soin de soi » et trouve ainsi son intérêt dans la prévention du burn out des professionnels de santé et étudiants en médecine.

Pour son apprentissage, la pratique de la méditation nécessite d’être portée par un enseignant formé, de préférence professionnel de santé, susceptible de déterminer si le patient qui apprend la méditation peut aborder ces pratiques sans risques, qu’il peut orienter et conseiller en cas d’effets indésirables (rares et surtout observés chez des personnes ayant des antécédents psychiatriques). Elle se pratique toujours dans le cadre de protocoles adaptés au contexte des soins. Il ne s’agit donc pas ici d’une pratique méditative séculaire ou religieuse.

Des diplômes universitaires de méditation en pleine conscience, relation thérapeutique, méditation en santé, généralement d'une durée d'une année, sont ouverts aux professionnels de santé et aux psychologues.

L’homéopathie repose sur le principe controversé de similitude selon lequel une substance capable de provoquer des symptômes à forte dose pourrait corriger ces symptômes à faible dose. Selon l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), le médicament homéopathique est obtenu à partir de souches de nature minérale, végétale ou animale. Il est produit par des dilutions successives et se présente sous forme de granules ou de gouttes. Les médicaments homéopathiques disposent d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) mais n’ont pas d’indication thérapeutique, de posologie ou de notice, une même souche pouvant être prescrite pour des symptômes et des pathologies différents. Depuis 2021, les médicaments homéopathiques ne sont plus remboursés par l’Assurance maladie. La Haute Autorité de santé (HAS) a en effet conclu que l’homéopathie n’avait pas fait la preuve d’une efficacité supérieure à celle du placebo sur la morbidité et la qualité de vie. L’effet perçu de l’homéopathie doit toutefois être appréhendé en soulignant les particularités de la consultation homéopathique, qui restent insuffisamment évaluées.

L’homéopathie est une des thérapies complémentaires les plus utilisées en France par les professionnels de santé et les patients. Les données d’utilisation montrent que l’homéopathie est utilisée ou prescrite principalement pour la dépression, l’anxiété, les troubles du sommeil, les migraines, les otites et infections des voies aériennes supérieures légères, les allergies respiratoires, les affections dermatologiques, les douleurs ou troubles musculosquelettiques et les soins de support en oncologie. La HAS reconnaît un profil de tolérance, de sécurité d’emploi et d’interactions médicamenteuses très favorable, comparable à celui d’un placebo dans les études comparatives.

Les principaux risques liés à l’utilisation de l’homéopathie résident dès lors dans les risques liés à son usage « alternatif » (risques qui ne sont donc pas spécifiques de l’homéopathie) : retard diagnostique, stratégies préventives inadéquates, défiance vis-à-vis de méthodes préventives efficaces comme la vaccination.

En France, l’exercice de l’homéopathie est réservé aux médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, sages-femmes et vétérinaires. L’enseignement de l’homéopathie est dispensé par certaines universités (DIU de thérapeutique homéopathique). L’Académie de médecine et l’Académie de pharmacie ont rendu un avis défavorable concernant son enseignement à l’université.

Inscrites dans la Stratégie nationale de santé 2018 - 2022 et différents rapports, dont celui de la HAS, depuis 2011, les INM, TNM et ThC ont un intérêt dans les secteurs de la prévention, du traitement de la douleur, de la prise en charge des maladies chroniques, de l’accompagnement du handicap, de la santé mentale, de l’enfance et du bien-vieillir. Elles doivent au mieux compléter les traitements biomédicaux, notamment pour réduire le risque de surprescription médicamenteuse qui existe dans certaines pathologies ou syndromes dysfonctionnels, particulièrement chez les patients âgés, chez lesquels les médicaments induisent des risques particuliers. Même si plusieurs d’entre elles (exercice physique, approches nutritionnelles, acupuncture, hypnose, méditation, etc.) ont déjà fait l’objet d’études cliniques poussées et commencent à être prises en charge par l’Assurance maladie et certaines assurances complémentaires, il faut rester vigilant sur leurs risques potentiels ; les praticiens qui les mettent en œuvre ont tout intérêt à être des professionnels de santé diplômés ou qualifiés pour ces pratiques et avertis de leurs risques.