L’expérience scolaire inclut l’intégration dans les groupes de pairs, l’investissement dans les apprentissages avec la capacité de faire des choix personnels au sein du système scolaire (choix d’orientation) et la construction de soi. Cette expérience joue le rôle d’un révélateur des différents aléas ou difficultés dans le développement de l’enfant et de l’adolescent. Le terme « refus scolaire » envisagé en termes de comportement fait référence au refus motivé par l’enfant et/ou à sa difficulté de fréquenter l’école, suivre les cours ou rester à l’école pendant une journée entière.1
Cette définition relativement simple recouvre un ensemble très hétérogène de problématiques allant du refus de la scolarité – en termes d’engagement dans les apprentissages ou dans les situations d’évaluation, de rapport au savoir – à la phobie scolaire ou refus scolaire anxieux. L’absentéisme scolaire « délibéré » (école buissonnière) sans symptômes anxieux, souvent associé à des troubles des conduites est, dans la littérature scientifique, classiquement distingué de la phobie scolaire. Or la trajectoire développementale d’un jeune refusant l’école peut révéler la coexistence de ces différents symptômes.2-4 Le refus scolaire est considéré comme un problème de santé publique, estimé entre 2,1 et 4,8 % de la population générale et à 8 % en population clinique.5, 6 En effet, un absentéisme scolaire prolongé expose à des risques de décrochage scolaire, de difficultés d’intégration sociale, d’émergence ou d’aggravation de troubles psychiatriques.7, 8 Il peut aussi avoir un retentissement important sur le plan familial.9
Dans un premier temps, nous décrirons le refus scolaire, mettant en évidence sa polysémie, ses principaux facteurs de risque ainsi que les signes évocateurs de son émergence. Puis nous décrirons un cas particulier de refus, la phobie scolaire. Au regard de sa diversité, la description clinique du refus scolaire témoigne de la nécessité de resituer ce trouble dans la trajectoire dévelop­pementale de chaque enfant. C’est dans ce sens que nous aborderons les principes de sa prise en charge, dans une perspective pluridimensionnelle. Cette perspective apparaît essentielle pour appréhender une telle difficulté et penser une prise en charge thérapeutique sur mesure.

Qu’est-ce qu’un refus scolaire ?

Alfred Binet10 et Georges Heuyer11 font les premières descriptions d’enfants faisant l’école buissonnière ;10, 11 le refus scolaire est alors assimilé à un comportement délinquant. Broadwin12 met en exergue la dimension émotionnelle inhérente à ce type de comportement, et le terme de « phobie scolaire » est alors proposé par Johnson,13 considérant que l’anxiété de séparation est centrale dans la compréhension étiopathogénique de ce trouble. Dans les années 1960, le terme de refus scolaire anxieux supplante celui de phobie scolaire.6 La dimension anxieuse permet de le différencier des autres causes d’absentéisme scolaire telles que l’école buissonnière. La définition de Berg14 (tableau 1) s’inscrit dans cette perspective. Kearney et Silverman décrivent quant à eux le « comportement de refus scolaire » au sujet duquel ils proposent une échelle d’évaluation, la SRAS (school ­refusal assessment scale). Cette échelle met en évidence les aspects fonctionnels du refus scolaire (tableau 2).15
Leur approche a le mérite d’aller dans le sens d’une définition plus élargie d’un trouble marqué par une grande hétérogénéité sur les plans clinique et étiopathogénique.16 En effet, le tableau clinique des enfants et ­adolescents ayant un refus scolaire est déterminé par un large éventail de facteurs – individuels, familiaux et scolaires – qui interagissent entre eux et se modifient au fil du temps.17 Ajoutons la nécessaire prise en compte des facteurs culturels qui caractérisent l’environnement familial et social de chaque élève. Les facteurs culturels conditionnent l’accès à la culture scolaire, à son appropriation18 et jouent un rôle non négligeable dans l’émergence de certains refus scolaires.19

Signes précurseurs et facteurs de risque de refus scolaire

Le tableau 3 collige les principaux facteurs de risque et signes évocateurs de l’émergence d’un refus scolaire. Ils sont répartis en trois groupes selon qu’ils relèvent des aspects individuel, familial ou scolaire, et sachant que leur coexistence, dans chaque situation de refus, est la règle.

Aspects individuels

L’absentéisme scolaire partiel concernant des absences de degré variable (des retards itératifs jusqu’à des absences de demi-journée ou de plusieurs jours) se produisant de manière régulière. Il peut être sporadique ou électif pour certains enseignements ou dans des situations d’évaluation. L’apparition de refus scolaire peut survenir à la suite d’une absence pour cause de maladie somatique.20
L’âge d’apparition des troubles dans des périodes classiquement décrites comme étant plus à risque de voir émerger un refus scolaire anxieux (v. infra). Cette temporalité est notamment sous-tendue par des aspects ­développementaux d’ordre psychoaffectifs.
La dimension psychoaffective dont les enjeux sont de différente nature selon que le début des troubles se situe durant l’enfance ou l’adolescence.Sur le plan étiopathogénique, dans une perspective psychodynamique, la dimension anxieuse incluant l’angoisse de séparation est à resituer selon le degré de maturité de chaque enfant dans le cadre de son processus d’individuation.21 Dans cette perspective, concernant les difficultés scolaires à l’adolescence, certains ont décrit « les pathologies de ­l’inhibition de pensée » qui incluent le renoncement à penser.22, 23 Ces difficultés, sources d’isolement relationnel et de décrochage scolaire, peuvent faire le lit d’un refus scolaire. Les troubles anxieux, la dépression, les troubles de la régulation émotionnelle, décrits comme étant associés au refus scolaire, peuvent aussi en constituer des facteurs de risque.24, 25 Parmi les troubles anxieux, citons l’anxiété de séparation, l’anxiété sociale et l’anxiété de performance.24, 26-28 Le risque d’émergence d’un refus ­scolaire serait plus grand dans la mesure où ces troubles sont associés à des plaintes somatiques.29
Les difficultés dans les apprentissages, plus ou moins associées à un faible niveau scolaire, notamment dans des contextes d’aménagements scolaires insuffisants.30 Ces difficultés sont secondaires/associées à une multiplicité de troubles ; parmi eux, citons ceux affectant la dimension psychoaffective (v. supra), les troubles du langage,31 les troubles spécifiques des apprentissages,23 le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyper­activité,32 le trouble développemental de la coordination33 et le handicap intellectuel.34 Enfin, les difficultés dans les apprentissages sont le lot de certains enfants à haut potentiel dont l’inadéquation entre les particularités de fonctionnement cognitif35 et les performances scolaires peut conduire à un désinvestissement scolaire associé ou non à des situations de harcèlement scolaire.23
Les troubles du comportement à type d’opposition, de non-respect des règles, et incluant les conduites empreintes d’impulsivité avec passages à l’acte hétéro-agressifs.23, 36
Les difficultés d’interactions sociales chez des enfants ou adolescents ayant un isolement intra- et/ou extrascolaire avec des difficultés d’interaction avec leurs pairs.29

Aspects scolaires

Plusieurs facteurs de risque contribuant à l’augmentation de l’incidence du refus scolaire sont décrits, tels qu’un contexte d’insécurité dans un climat de violence dans des classes perturbées, des difficultés relationnelles (manque de coopération) entre enfants et professeurs ou entre parents et professeurs.23, 30, 37 Des difficultés relationnelles avec les pairs, voire une situation de harcèlement scolaire sont aussi décrites.17, 29, 38-40 De plus, un vécu d’imprévisibilité dans le quotidien peut aussi favoriser des problèmes d’absentéisme, voire de refus scolaire. Certains enfants ont en effet des peurs centrées sur les temps peu structurés (en comparaison avec les temps en classe) comme les temps de récréation, les moments de transition, de changement de classe ou d’école ou encore la rencontre avec des personnes non familières telles que des enseignants remplaçants.29
Ces aspects individuels et scolaires ainsi évoqués de manière non exhaustive apparaissent trans-nosographiques, dans la mesure où ils peuvent s’inscrire ou s’associer à une multitude de diagnostics catégoriels. Parmi eux mentionnons également les troubles du spectre de l’autisme41 parmi les troubles du neurodéveloppement (v. supra) ou encore les trouble de l’attachement.42 Cela étant, les diagnostics les plus couramment posés chez les jeunes ayant un comportement de refus scolaire sont les troubles anxieux (trouble d’anxiété généralisée, trouble d’anxiété sociale, phobie spécifique), les troubles dépressifs, le trouble oppositionnel avec provocation et les trouble des conduites.43

Aspects familiaux

Les jeunes évoluant dans un contexte familial instable (séparation, divorce), ou dysfonctionnel, ceux dont les parents ont un faible niveau d’instruction, ou qui vivent dans des situations sociales précaires seraient, pour ­certains auteurs, à risque de refus scolaire.
De même, l’existence de troubles psychiatriques chez les parents (troubles anxieux, phobiques, dépressifs, etc.) constituerait également un facteur de risque influençant l’émergence d’un refus scolaire.29 Toutes ces difficultés familiales ont, entre autres, un impact négatif sur l’investissement des parents concernant la scolarité de leur enfant.44-46 En lien avec les éléments familiaux précités, le manque de soins dans le sens d’une non-réponse aux besoins fondamentaux universels de l’enfant est considéré comme la principale cause familiale de refus scolaire.47
Tous les éléments évoqués ci-dessus jouent aussi un rôle dans la pérennisation de certaines situations de refus scolaire.29

Symptomatologie du refus scolaire anxieux ou phobie scolaire

La symptomatologie de la phobie scolaire ou refus scolaire anxieux s’inscrit dans une diversité de situations cliniques, de modalités évolutives et d’explications psychopathologiques différentes.48 Pour Johnson,13 le terme de phobie scolaire désigne les difficultés de l’enfant « qui refuse d’aller à l’école pour des raisons irrationnelles et qui s’y oppose par des réactions très vives de panique quand on essaie de l’y forcer » ; l’auteur ajoutant que « le phobique scolaire désire aller en classe et a des ambitions scolaires ». Le refus scolaire anxieux n’est pas reconnu en tant que catégorie diagnostique à part entière dans les classifications internationales. Dans la 5e version du Manuel diag- nostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) ,49 il peut correspondre à un diagnostic d’anxiété de sépa­ration, de trouble d’anxiété sociale, de phobie spécifique, ou encore de dépression.50 Dans la 10e version de la Clas­sification internationale des maladies (CIM-10),51 il est classé dans les troubles anxieux phobiques. Seule la ­Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA R-2020)52 lui accorde une place singulière. Le refus scolaire anxieux représente environ 5 % des consultations en pédopsychiatrie, avec une prévalence chez l’enfant et l’adolescent estimée entre 1 et 5 %.53, 54 Les pics de fréquence du trouble se situent entre 5 et 7 ans (correspondant au début de la scolarité primaire), vers 11 ans (entrée au collège) et à partir de 14 ans (second cycle du secondaire).55 Le début du trouble est assez brutal pour les plus jeunes, mais souvent insidieux lors de la deuxième enfance ou à l’adolescence.56 L’absentéisme est alors ­discontinu, voire électif, pour certains enseignements ou dans des situations d’évaluation, avec de nombreux passages à l’infirmerie pour des plaintes somatiques ­(douleurs abdominales, céphalées). Cette situation peut fluctuer, s’allégeant à l’approche des vacances et s’aggravant après des périodes d’interruption scolaire. Certains facteurs déclenchants comme un changement d’établissement scolaire, d’enseignant, un déménagement, le décès d’un proche, le départ d’un camarade de classe, un racket à l’école, ou une maladie somatique sont parfois retrouvés. Tous ces éléments sont vécus par l’enfant comme anxiogènes, portant atteinte à son sentiment de sécurité interne. Parfois, un événement est considéré par l’enfant et/ou sa famille comme à l’origine du refus scolaire, tel qu’une réprimande d’un enseignant, un conflit avec des camarades ou un épisode encoprétique. Les symptômes se ­produisent soit lors de la confrontation à la situation ­anxiogène (départ pour l’école) ou en anticipation.57
Lors de la confrontation à la situation scolaire, l’enfant a une réaction d’angoisse intense, pleurant, suppliant ses parents de ne le pas le contraindre, promettant qu’il ira à l’école le lendemain. Cette grande panique peut, surtout chez l’enfant, s’accompagner de plaintes somatiques telles que céphalées, sueurs, vertiges, ou troubles gastro-intestinaux.58 On peut aussi constater de véritables attaques de panique, des états d’agitation ou l’expression de menaces suicidaires. En dehors des ­moments de départ pour l’école ou d’anticipation de ce départ, les enfants ont souvent tendance à rationaliser leur refus (difficultés avec l’enseignant, copains de classe méchants, injustices, etc.). Par ailleurs, le travail scolaire reste, du moins au début des troubles, investi à la maison par un enfant qui manifeste souvent des regrets, voire de la culpabilité, de ne pas pouvoir se rendre à l’école. Il peut par ailleurs avoir des troubles du sommeil, d’autres manifestations anxieuses à type de phobies, des éléments de la lignée obsessionnelle ou une symptomatologie ­dépressive. Enfin, certains jeunes manifestent des difficultés comportementales dans le cadre familial. Apparaissant parfois inhibés et craintifs à l’extérieur, ils peuvent se révéler colériques, exigeants, voire tyranniques, vis-à-vis d’un membre de la famille.

Conséquences et éléments de pronostic du refus scolaire

Le refus scolaire a des conséquences à court et à long terme, et un retentissement potentiellement grave sur le plan familial.59, 60 L’absentéisme prolongé est source d’échec et de décrochage scolaire,61-63 de désocialisation,64-66 de conduites antisociales et de conduites à risque sur le plan sexuel ou à type de consommation de toxiques.67, 68 De plus, l’évolution d’un refus scolaire peut être émaillée de décompensation ou d’aggravation de troubles anxieux ou dépressifs. Plus largement, il augmente le risque de pathologies psychiatriques.69-71
L’hétérogénéité des situations de refus scolaire ne permet pas une identification aisée et exhaustive de facteurs pronostiques. Cependant, il semble que près de 25 % des cas de refus scolaire aient une évolution spontanément favorable.72 Concernant le refus scolaire anxieux son pronostic est sévère, dépendant en partie du délai entre le début des troubles et la prise en charge thérapeutique ; plus l’absentéisme est prolongé, moins bon est le pronostic.73, 74 Par ailleurs l’âge de début est un facteur déterminant, sachant que le pronostic est meilleur chez l’enfant que chez l’adolescent ;66 la volonté de retourner à l’école et le degré d’absentéisme jouent également un rôle important.53 Une absence prolongée, supérieure à 40 % du temps scolaire sur 1 mois, est considérée par certains comme étant un facteur de gravité.75 Enfin, l’existence de comorbidités, à type notamment de difficultés d'apprentissage, est également un facteur de moins bon pronostic.76

Principes de la prise en charge

Au regard de son hétérogénéité clinique et étiopathogénique nourrie par son caractère multifactoriel, le refus scolaire, du point de vue de sa prise en charge, ne peut être envisagé de manière univoque et standardisée. Il est en effet indispensable de resituer ce symptôme dans une démarche d’appréhension globale du fonctionnement de l’enfant et de l’adolescent dans son contexte familial et scolaire. De plus, une approche purement catégorielle, avec la multiplicité et la coexistence des diagnostics que le refus scolaire peut impliquer, ne contient pas dans son expression même les clés d’une prise en charge sur mesure. Elle doit être complétée par une approche plu­ridimensionnelle permettant de penser la trajectoire ­développementale de l’enfant et d’aboutir à la mise en place d’un projet de soins personnalisé.77 Enfin, la stratégie thérapeutique doit être mise en place de manière concertée et coordonnée avec les différents partenaires impliqués (professionnels de santé, éducateurs, enseignants, médecins de l’Éducation nationale) et avant tout dans un climat d’alliance thérapeutique avec les parents. Dans le cas de symptômes somatiques, il est essentiel de s’assurer qu’un examen médical complet a déterminé que toute plainte physique n’a pas de cause organique.
Les principaux éléments individuels, familiaux, ­scolaires associés au comportement de refus scolaire (v. supra) doivent être identifiés dans le cadre d’un travail pluridisciplinaire avec les différents acteurs impliqués (famille, enseignants, éducateurs, médecins de l’Éducation nationale).
La prise en charge précoce du trouble est recommandée, avec des objectifs qui doivent être poursuivis de manière conjointe, tels que :1
– la rescolarisation du jeune le plus rapidement possible. Afin d’éviter une pérennisation du trouble, le retour à l’école doit débuter rapidement tout en étant progressif,78-80 et suivre une stratégie adaptée à chaque situation.81-82 ­L’objectif est une scolarisation à temps plein réalisée dans les meilleurs délais. Certains dispositifs de l’Éducation nationale tels que le projet d’accueil individualisé (PAI), le contrat d’intégration ou encore le service d’aide pédagogique à domicile (SAPAD) permettant de mettre en place des aménagements scolaires peuvent y participer, en contractualisant de manière officialisée ce projet. Le rôle de l’école peut parfois apparaître central dans certaines situations particulières comme dans le harcèlement ­scolaire (quelles qu’en soient ses formes) ;
– la prise en charge des troubles qui sous-tendent ou s’associent au refus scolaire (troubles anxieux, troubles du neurodéveloppement…) ; en cas de trouble du neurodévelop­pement, la prise en charge thérapeutique inclut la mise en place de rééducations et de remédiations (orthophoniques, psychomotrices, cognitives, psychopédagogiques…) ;
– la prévention et la prise en charge d’éventuelles comorbidités ou complications ; elles relèvent de traitements répondant à une approche psychopathologique tels que les thérapies individuelles psychodynamiques, les thérapies comportementales et l’approche thérapeutique de la remédiation cognitive.83, 84 Les modalités thérapeutiques choisies sont fonction de chaque situation, impliquant des prises en charge individuelles ou en groupe. De plus, les soins peuvent se dérouler en ambulatoire ou dans ­différents types de structure de type hôpital de jour,84 ­hospitalisation à domicile57 ou équipe mobile.85 Ils doi­-vent systématiquement être associés à un travail avec la famille, qui peut s’effectuer sous la forme d’un accompagnement familial, d’un groupe de parole pour les parents, ou s’orienter vers une action plus spécifique relative aux interactions et à la dynamique familiale, dans le cadre d’une thérapie systémique ou psychanalytique.86
Dans certaines situations qui s’avèrent résistantes aux soins, une hospitalisation à temps complet peut être nécessaire. Elles concernent des jeunes ayant un absentéisme scolaire prolongé, avec une comorbidité dépressive ou des troubles du comportement.
Le recours à un traitement médicamenteux est exceptionnel. Il n’est envisagé que dans des cas particulièrement sévères et résistants et en complément des autres modalités de prise en charge. Enfin, un aménagement du cadre de vie impliquant une orientation en internat scolaire ou en internat thérapeutique peut dans certains cas être utile.

Une collaboration pluridisciplinaire indispensable

Le refus scolaire s’inscrit dans une telle variété de tableaux cliniques, de modalités évolutives et de processus psychopathologiques que son identification précoce et l’instauration d’une prise en charge sur mesure ne sont pas aisées. Son appréhension nécessite la mise en œuvre d’un travail de collaboration pluridisciplinaire impliquant un dialogue entre la famille, les professionnels de santé et les différents acteurs de l’Éducation nationale. Ces derniers sont en première ligne pour participer au repérage précoce des élèves ayant un refus scolaire et initier des mesures permettant leur réinclusion scolaire. 
Résumé
Refus scolaire
Le refus scolaire recouvre un ensemble très hétérogène de problématiques allant du refus de la scolarité – en termes d’engagement dans les apprentissages ou dans les situations d’évaluation, de rapport au savoir – à la phobie scolaire ou refus scolaire anxieux. De plus, le tableau clinique des enfants et adolescents refusant l’école est déterminé par un large éventail de facteurs – individuels, familiaux, scolaires et culturels – qui interagissent entre eux et se modifient au fil du temps. Dans le cadre d’une approche pluridimensionnelle, l’appréhension du refus scolaire implique un dialogue entre la famille, les professionnels de santé et les différents acteurs de l’Éducation nationale. Cette démarche permet de penser la trajectoire développementale de l’enfant et d’aboutir à la mise en place d’un projet de soins personnalisé
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