Une prévalence élevée du trouble de stress post-traumatique et de la dépression
Les migrations, les migrants et leur santé ne peuvent être compris indépendamment du contexte historique et politique dans lequel les mouvements de population se déroulent, et, ces dernières décennies, les migrations vers l’Europe ont changé. L’immigration de travail s’est restreinte, et la majorité des étrangers qui arrivent en France doivent surmonter des obstacles de plus en plus difficiles, semés de violence et de mort, au fur et à mesure que les frontières de l’Europe se ferment. Ils arrivent dans des pays où l’hostilité envers les migrants croît et doivent s’engager dans un processus hasardeux de demande d’asile. Ce contexte a de lourds effets sur la santé mentale des migrants. Ces migrants peuvent être des adultes ou des enfants, accompagnés ou non d’un parent – on parle dans ce dernier cas de mineur non accompagné*. S’il n’existe pas de pathologie psychiatrique spécifique de la migration1 et que tous les troubles mentaux peuvent être rencontrés, il n’en reste pas moins que certaines pathologies sont d’une grande fréquence comme le trouble de stress post-traumatique et la dépression.

Facteurs de risque

Pour approcher la vie psychique des migrants et les difficultés auxquelles ils font face, nous distinguerons quatre facteurs à l’origine de difficultés : le vécu prémigratoire, le voyage, le vécu post-migratoire, et les aspects transculturels.

Vécu prémigratoire

Avant le départ, de nombreux migrants ont vécu des événements adverses et traumatiques : persécution, guerre, violence physique, torture, violence liée au genre (mutilations, viols), deuils de proches dans des contextes de meurtre ou de guerre, emprisonnement, famine, exposition à des scènes horribles, etc. Les violences ont fréquemment été dirigées contre un groupe, amenant une dislocation des liens communautaires, en même temps que des liens familiaux. Ces traumatismes ont un caractère interhumain et intentionnel, et une dimension collective, témoignant d’une situation de violence organisée, c’est-à-dire d’une relation de violence exercée par un groupe sur un autre.2, 3 Cette situation de traumatismes multiples et intentionnels est fréquemment à l’origine d’une forme particulière de troubles appelée trouble de stress post-traumatique complexe. Les nombreuses pertes, deuils et pertes symboliques fragilisent vis-à-vis du risque dépressif.

Départ et voyage

La migration est en elle-même un événement de vie particulièrement intense, obligeant à des renoncements parfois douloureux, déstabilisante par tous les remaniements qu’elle implique. Ce risque est pris par ceux qui partent avec un projet migratoire élaboré. En revanche, l’exil dans une situation critique est plus souvent une fuite, sans projet, sans espoir de retour, bien plus difficile à élaborer.1 Vers une Europe dont les frontières se sont fermées, les routes migratoires sont d’une dangerosité extrême. Nous connaissons tous le drame de la Méditerranée, ses morts en mer innombrables.4 Les adolescents venant seuls d’Afghanistan, par exemple, peuvent mettre plusieurs années à arriver en Europe, après des avancées, des retours en arrière, des phases d’incarcération ou de prostitution. Durant ce long voyage, tous sont exposés à de nouvelles violences, de nouveaux traumatismes et à la traite des êtres humains, surtout les femmes et les enfants.

Vécu post-migratoire

Une fois dans le pays hôte, les migrants se retrouvent coincés entre un discours idéal sur l’asile, la réalité d’une opinion publique souvent hostile et des politiques migratoires contraignantes qui les forcent sans cesse à prouver qu’ils ne sont pas des fraudeurs ou des criminels.5 Les réfugiés qui ont vécu un traumatisme dans le pays d’origine vivent donc un nouveau traumatisme : le déni de leur vécu par le pays d’accueil. Ce déni, qui est pathogène, prend de multiples aspects, mais il s’agit d’être cru : par les agents de l’Office de protection des réfugiés et des apatrides (Ofpra) qui délivre le statut de réfugié, par les conseils départementaux, qui décident, avec un certain arbitraire, de la crédibilité de la minorité des jeunes non accompagnés. L’obtention d’un statut protecteur dans un cas, l’obligation de quitter le territoire dans l’autre. Mais raconter en détail des événements traumatiques que l’on n’a parfois jamais pu verbaliser est difficile, parfois impossible. Lorsque des troubles de la mémoire ou des reviviscences traumatiques les empêchent de donner des détails précis, on leur répond « qu’on ne les croit pas » et ils sont déboutés. Ce processus lent, douloureux et hasardeux a bien sûr de lourdes conséquences sur l’expression des symptômes et les possibilités d’élaboration. Dans ces démarches administratives très complexes, les migrants qui vont le plus mal, qui sont très traumatisés ou déprimés, sont souvent ceux qui s’en sortent le moins bien. Parce qu’après des traumatismes graves, avant de pouvoir se raconter, il faut avoir été écouté et soigné.

Dimension transculturelle

L’exil peut redoubler la perte et l’effondrement des cadres de sens, déjà occasionnés par les événements violents. Ainsi, le traumatisme n’est pas seulement psychique, c’est une rupture violente dans la vie du sujet, qui ébranle le lien social, et l’isole. La particularité de la souffrance psychique des patients migrants est qu’elle exige parfois des aménagements spécifiques des cadres habituels de prise en charge en santé mentale,6 avec une dimension linguistique et culturelle dont il faut tenir compte. La plupart des patients ne parlent pas le français, mais une langue étrangère. Au centre de l’échange hospitalier, c’est bien la traduction de la parole de l’autre qui est en jeu, et qui ne se réduit pas à la simple interprétation. Certains patients ne supportent pas un interprète dans leur langue maternelle, langue dans laquelle les bourreaux les ont frappés ou insultés. Ils préfèrent une langue tierce pour exprimer leur souffrance, délestée de la charge traumatique, souvent l’anglais. Il y a donc toute une problématique de la langue dans la clinique avec les migrants, questionnant les traductions nécessaires qui articuleraient sans conflit différents univers culturels et symboliques, celui du migrant, celui du pays d’accueil.
Par ailleurs, l’expression culturelle des troubles peut être bruyante : certains patients exposent des troubles singuliers, des cris dans la nuit dont ils ne se souviennent pas, des mutilations pour se sentir vivants, des symptômes dissociatifs où ils apparaissent comme somnambules, des hallucinations visuelles ou auditives de leurs bourreaux, des épisodes de transe, autrement dit des expressions de leur souffrance psychique qui, soit cadrent mal avec les nomenclatures psychiatriques, soit conduisent à des diagnostics erronés. Par exemple, certains symptômes du trouble de stress post-traumatique comme les dissociations ou les hallucinations évoquent des tableaux psychotiques, et pourtant n’en relèvent pas. Alors que la dimension culturelle doit demeurer un levier thérapeutique qui permet au patient d’exprimer son mal, elle peut limiter la prise en charge par des soignants qui se sentent peu formés et impuissants devant ces expressions « culturelles » débordantes de la souffrance. Enfin, du côté des migrants eux-mêmes, à la difficulté de l’accès aux soins, déjà limité par le manque d’information et d’interprétariat, s’ajoute la difficulté de franchir le seuil d’un hôpital psychiatrique, a fortiori pour ceux originaires de cultures où la folie est fortement stigmatisée.

Données épidémiologiques

Les données publiées sont très hétérogènes, et pas vraiment comparables : les migrants peuvent avoir vécu plus ou moins d’événements traumatiques, avoir plus ou moins de difficultés dans le pays d’accueil, bénéficier de mesures de protection ou pas ; de plus, les instruments diagnostiques utilisés sont différents, utilisés avec ou sans interprète… Certains éléments ressortent tout de même constamment : fréquence élevée des troubles psychiques chez les migrants, corrélée au nombre d’événements traumatiques, à la qualité de l’accueil, à la précarité et l’accès aux soins.7 Les troubles psychiques sont plus fréquents et sévères que les troubles somatiques à l’arrivée des migrants, dont l’état de santé a tendance à se dégrader pendant la suite du séjour dans le pays d’accueil.
En 2009, une méta-analyse portant sur plus de 20 000 sujets a comparé les migrants venus travailler et les demandeurs d’asile.8 La prévalence de la dépression était de 20 % dans le premier groupe « migrants de travail » contre 44 % chez les demandeurs d’asile/réfugiés, ces chiffres étaient de respectivement 21 contre 40 % pour l’anxiété/trouble de stress post-traumatique. Un bon niveau socio-économique du pays d’origine était un facteur protecteur dans la migration de travail, mais pas pour les demandeurs d’asile. Plus récemment, les études du Comité pour la santé des exilés (Comede) et de l’Institut national d’études démographiques (Ined) ont confirmé l’importance des troubles psychiques chez les migrants. En effet, 36 % des diagnostics posés par les médecins du Comede concernent la santé mentale :9 les troubles de stress post-traumatique sont les plus fréquemment diagnostiqués (68 %), puis les syndromes dépressifs (22 %) et les troubles anxieux (8 %). Ces chiffres sont vérifiés par l’étude Trajectoires et origines (TeO) de l’Ined qui précise qu’une personne primo-arrivante sur cinq en situation de migration contrainte souffre d’un trouble psychique.10
La très grande fréquence du trouble de stress post-traumatique chez les mineurs non accompagnés a été établie comparativement aux mineurs migrants accompagnés d’au moins un parent : 64,7 contre 36,7 % dans une étude menée en Allemagne,11 de même que la persistance et l’aggravation de ces troubles au fil du temps lorsque la minorité ou le statut de réfugié n’est pas reconnu(e).12

Trouble post-traumatique

Le trouble de stress post-traumatique peut être observé chez les sujets qui ont été confrontés, en tant que victimes ou témoins, à un événement mettant en jeu la vie, l’intégrité physique ou sexuelle. Une perception (image, son, odeur) va alors faire effraction dans le psychisme et revenir hanter la victime. Ce syndrome de répétition traumatique est caractéristique du trouble de stress post-traumatique. La perception traumatique fait sans cesse retour, produisant à chaque fois la même détresse que lorsque l’événement est arrivé. Un aspect de la scène est revécu avec la même horreur, la même sensation de voir la mort ou le néant « en face », et de différentes manières : des pensées intrusives, des cauchemars, de véritables flash-backs. Le sujet développe également des symptômes d’évitement de tout ce qui pourrait lui remémorer la scène, ce qui peut conduire à un évitement des soins. Des symptômes d’hyper-alerte sont associés : hypervigilance, insomnie, troubles de la concentration ; ainsi que des modifications des cognitions et de l’humeur : troubles mnésiques, détachement, émoussement des affects, émotions envahissantes (culpabilité, honte, colère, horreur), vision péjorative de soi, du monde et de l’avenir. Des symptômes dissociatifs peuvent être associés : déréalisation, dépersonnalisation, moments de transe au cours desquels le contact se modifie, et des symptômes pseudo- psychotiques peuvent apparaître. On parle de trouble de stress post-traumatique complexe dans les situations de traumatismes répétés ou prolongés, lorsqu’à ces symptômes s’ajoutent une dysrégulation des affects, un sentiment négatif de soi, et des difficultés dans les relations interpersonnelles.13, 14 Dans les deux cas, des épisodes dépressifs, des addictions, et un risque suicidaire sont souvent associés. Il y a très peu de données sur le suicide chez les demandeurs d’asile, mais celles-ci sont inquiétantes et cette éventualité certainement sous-estimée.15
Chez les migrants souffrant de troubles post-traumatiques, le corps est souvent mis en avant et, pour des raisons culturelles ou par pudeur, c’est souvent une plainte somatique algique qui motive la consultation, ou des troubles du comportement paroxystiques liés à des phénomènes dissociatifs ou des flash-backs. Il revient alors au clinicien de rechercher une origine traumatique, par exemple en posant la question de l’exposition à la violence, et en se gardant de poser trop rapidement le diagnostic de trouble somatoforme ou de trouble psychotique. Du fait de la honte, de l’évitement, de la peur de ne pas être compris ou de ne pas parvenir à se faire comprendre, les troubles psychotraumatiques font peu souvent l’objet d’une demande directe.
Le traitement de première intention des troubles est la psychothérapie, qui devrait être adaptée à la situation post-traumatique et transculturelle. Lorsque celle-ci n’est pas disponible, qu’elle est refusée par le patient, ou que les symptômes sont trop envahissants, le traitement pharmacologique préconisé est un antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine qui peut être associé si besoin à un traitement sédatif (hydroxyzine ou neuroleptique sédatif à faible dose). Les benzodiazépines sont à éviter en raison du risque addictif élevé dans ce contexte.

Pour une clinique interculturelle avec les patients migrants

Les enquêtes épidémiologiques permettent certes d’apporter un éclairage quantitatif sur la prévalence du trouble de stress post-traumatique et de la dépression parmi les migrants primo-arrivants et sur le lien entre psychotraumatisme et dépression. Cet éclairage doit être combiné à une approche qualitative en clinique interculturelle pour appréhender la spécificité du traumatisme chez les migrants et le lien entre statut migratoire, condition d’accueil et santé mentale.

L’histoire de Zacaria

Le médecin de la permanence d’accès aux soins de santé (Pass) qui a orienté Zacaria dans la consultation de psychotraumatisme de l’hôpital Avicenne a évoqué un « somnambule ». Zacaria, un Peul de Guinée-Conakry d’une quarantaine d’années, dit qu’il n’arrive plus à « vivre ». Sa parole est atteinte, lui qui suffoque comme étranglé par les mots. Comme si, avec l’irruption traumatique du réel non assimilable par le langage, se perdaient les outils symboliques qui permettent de représenter ce réel. Zacaria a l’impression d’« être fou » car ce qu’il a vu a provoqué un tel effroi psychique que cela a fait exploser ses cadres de sens. Lors de la première rencontre psychothérapeutique, Zacaria refuse l’interprète en peul, il se « méfie », précise-t-il, car « il a été trompé ». Zacaria était commerçant, il vivait à Conakry. Il est marié et a trois enfants dont un garçon de 2 ans qu’il n’a jamais vu parce qu’il était en prison lorsque l’enfant est né et qu’il a dû quitter le pays. Son histoire est celle des Peuls de Guinée-Conakry, militants du parti d’opposition contre le régime autoritaire d’Alpha Condé. Il a été arrêté deux fois, et a été enfermé deux mois à la prison centrale, où il a été affamé et torturé. Sa fuite de prison a été organisée avec l’aide d’un gardien que son oncle maternel a soudoyé. Il quitte le pays et effectue un voyage de plusieurs mois à travers le Mali, l’Algérie, la Lybie et la Tunisie, un voyage dont il ne peut rien dire, comme assommé par le redoublement de la violence lors de cette traversée mortifère. Zacaria est demandeur d’asile en procédure Dublin, qui exige que sa demande d’asile soit traitée par l’Italie, premier pays européen par lequel il est entré. Mais cette période d’attente a été rallongée au maximum, passant de 6 mois à 18 mois, car Zacaria a été déclaré « en fuite » le jour où il s’est trompé et ne s’est pas présenté à la préfecture. Il a donc perdu ses droits à l’hébergement et l’allocation d’attente, et il est sous la « menace » d’être reconduit, ce qui le plonge dans une angoisse intense.
Le discours de Zacaria est d’abord entièrement ancré dans le passé traumatique : les images de la prison, de la torture, de ses « frères » morts en prison « sous ses yeux » le submergent. C’est aussi l’interdit du geôlier qui lui dit lorsqu’il quitte la prison : « Si tu parles, je te tue. » Les bourreaux continuent à occuper son esprit et à étouffer sa voix. Il pensait trouver un refuge en France où il « reconnaît la langue » ; or il y est « accueilli » par le discours de l’administration de l’asile qui le suspecte et le terrifie. Zacaria se sent dissocié du monde qui l’entoure, il ne comprend pas « dans quel monde il est tombé ». L’extrême dégradation de sa situation à la rue, sa confusion traumatique, sa souffrance qui s’exprime somatiquement dans son corps affaibli, son angoisse, expliquent un diagnostic de dépression sévère et nécessitent une prise en charge psychiatrique avec antidépresseurs en plus de la psychothérapie. Le travail clinique consiste à retrouver avec Zacaria une parole qui a du sens dans un monde où il se sent étranger. Cela passe entre autres par un travail d’ancrage psychique où il peut déposer l’événement traumatique dans un cadre protégé. La question de la filiation est fondamentale pour lui qui se sent désaffilié, coupé de ses appartenances et qui n’a jamais pu nommer et voir son fils. Grâce à la mise en mots de son histoire et à la possibilité d’une transmission de l’expérience, il devient possible de refaire le voyage, en partant de ses choix, pour sortir de la logique chaotique de la seule survie individuelle. Zacaria a dû se sauver pour se protéger lui-même et protéger sa famille du danger : de mort effacé, il reprend vie en retissant le sens de l’« épreuve » qu’il a vécue. Zacaria retrouve progressivement la parole, celle que les bourreaux lui avaient interdite, et qui le relie aux siens, jusqu’à ce que sa voix devienne témoignage, celui de l’histoire de la violence faite à sa communauté peule, et qu’il peut désormais transmettre. C’est également ainsi qu’il reconstruit les espaces psychiques protecteurs, collectifs et culturels, toujours à travers la médiation d’un tiers soignant, en deux ans de prise en charge.

DES SYMPTÔMES IGNORÉS OU MAL INTERPRÉTÉS

Les facteurs de risque sont nombreux qui expliquent le lien entre migration et état de santé mentale ainsi que la prévalence du trouble de stress post-traumatique et de la dépression chez les migrants récents. Par ailleurs, la précarité socio-économique, l’écart entre les attentes des migrants et la situation effective, la pression psychologique et anxiogène de la procédure d’asile peuvent constituer des facteurs de dégradation de leur état de santé mentale. Cela explique l’importance de savoir repérer ces « blessures invisibles » dans le dispositif de soins primaires, alors que les symptômes sont souvent ignorés ou mal interprétés, et de pouvoir les soigner dans des cadres cliniques adéquats avec des soignants formés et un interprète. De telles prises en charge conditionnent l’accueil et les possibilités d’intégration des migrants qui ont subi des violences intenses, et parfois leur survie.

* Pour des informations sur la situation des mineurs non accompagnés en France (aspects santé, juridique, etc.) voir la plateforme www.infomie.net
Résumé Santé mentale des migrants : des blessures invisibles
Les migrants primo-arrivants qui accèdent aujourd’hui en Europe ont été particulièrement exposés à de nombreux événements adverses dont des violences potentiellement traumatiques. Leur vécu prémigratoire, les conditions de leur voyage vers l’Europe, celles de leur accueil, et la situation interculturelle sont les différents facteurs qui, tout en interagissant, les fragilisent. Les données épidémiologiques disponibles, bien que disparates et difficilement comparables, montrent que plus d’un quart d’entre eux ont des troubles psychiques (trouble de stress post-traumatique et dépression , notamment) qui nécessitent des soins. Leur accès aux soins est difficile et les troubles psychiques ne sont pas toujours mis en avant. Tout médecin devrait savoir faire l’hypothèse de troubles post-traumatiques dans un tel contexte et pouvoir si nécessaire référer vers des soins adaptés. L’avenir des patients, leur capacité à faire valoir leurs droits, à trouver leur place dans notre société et parfois leur survie en dépendent.
Références
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5. Rousseau C, Nadeau L. Migration, exil et santé mentale. In : Baubet T, Moro MR (ed). Psychiatrie et migrations. Paris : Masson, 2003.
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