Comment faire le diagnostic précoce d’un syndrome protéiforme, dont les symptômes sont loin d’être figés dans le marbre comme ceux du syndrome de stress post-traumatique ? Comment établir ce diagnostic alors que les premiers signaux d’alerte sont soigneusement enfouis dans la vie professionnelle, dans la vie familiale, rendant leur dépistage difficile au décours d’une consultation d’une quinzaine de minutes ? Signaux d’alerte visibles de l’extérieur pour l’entourage mais déniés par le patient qui veut « tenir » à tout prix, par peur de perdre son travail et qui ne vient consulter que trop tard ?
Syndrome de désadaptation à des organisations du travail devenues redoutablement pathogènes, d’une accélération frénétique de nos fonctionnements neurophysiologiques, le burn out est de surcroît dans une phase de récupération médiatico-sociale qui écrase la possibi- lité de faire un diagnostic nuancé. D’autres tableaux cliniques liés au travail existent mais sont méconnus, au profit d’intitulés venus d’ailleurs, bore out, brown out, alors qu’ils sont plus fréquemment reconnus en maladie professionnelle devant le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (trouble anxieux généralisé, dépression, stress post-traumatique). Le burn out nécessite d’atteindre 25 % d’incapacité permanente partielle (IPP), état clinique lourd. L’indemnisation par la caisse « accidents du travail-maladies professionnelles » (AT-MP) n’est que forfaitaire, donc loin d’être la meilleure solution pour un salarié qui bénéficie d’une prévoyance compensant ses pertes de salaire s’il reste dans le cadre de l’Assurance maladie. Cette ingénierie médico-administrative doit être maîtrisée car c’est un outil thérapeutique à part entière qui soigne la peur et l’anxiété du patient mieux que les médicaments ou les psychothérapies. Ainsi, les malaises survenant sur le lieu du travail dans les suites d’un fait accidentel précis (agression physique ou verbale, altercation, entretien d’évaluation punitif…) peuvent être déclarés en accident du travail (v. tableau 1), sous l’intitulé « état de stress aigu », procédure plus simple* que pour la maladie professionnelle. En 2016, d’après la CNAM, 10 000 lésions psychiques liées au travail ont été reconnues en A.T.
Cet article a donc pour but de donner au clinicien des outils de repérage et de prise en charge précoce qui ne font pas partie de son arsenal thérapeutique habituel.

Impact sur la santé des nouvelles formes d’organisation du travail

Pour comprendre la décompensation de son patient, le praticien doit comprendre l’impact sur la santé des nouvelles formes d’organisation du travail.

L’envahissement

Celui qui réussit de nos jours n’est plus comme autrefois le plus intelligent ou le plus fort, mais le plus rapide. Les nouvelles organisations du travail, leur puissante procéduralisation des tâches avec l’aide des technologies du numérique génèrent des contraintes corporelles, sensorielles, cognitives, psychologiques sans précédent, aboutissant à un envahissement. S’y ajoute la norme d’être au top, performant en permanence, le moindre sentiment de fatigue étant perçu comme un signe d’insuffisance personnelle, comme un risque de mise au ban, de déchéance sociale à venir.

Le travail en mode dégradé, terreau de l’épuisement professionnel

L’organisation scientifique du travail influe directement sur la qualité du travail, y compris d’ailleurs celle du médecin :
– procéduraliser à outrance le travail asphyxie le travailleur sous des tâches de traçabilité, de reporting ;
– travailler de façon trop séquencée, sans vision du produit fini, entraîne une perte de sens de son travail ; cette taylorisation a envahi tous les métiers ;
– travailler à la limite du « mal faire » et de l’illégalité, sans les moyens, le temps, les effectifs, génère des souffrances éthiques surtout lorsque la sécurité du client, du patient est impliquée ;
– donner trop de travail permet d’obtenir un surcroît de productivité mais place le travailleur dans une hyper- activité compulsive qui l’empêche de penser.
La prise en charge d’un patient en épuisement professionnel nécessite, du fait de sa complexité, la mobilisation de savoir-faire médicaux, psychologiques, médico-administratifs, juridiques, organisationnels qu’aucun clinicien ne peut, seul, maîtriser. La prise en charge est de fait pluridisciplinaire et chronophage.

Les facteurs de protection au travail

Ils sont connus mais de plus en plus absents :
– faire un travail de qualité dans lequel on peut se reconnaître ;
– dans un collectif de travail soudé qui partage les mêmes valeurs d’exécution du travail ;
– avec une hiérarchie qui arbitre de manière équitable et qui vient en appui dans les difficultés.

Une prise en charge au cas par cas

La prise en charge du burn out se fait au cas par cas, patient par patient, car c’est un tableau clinique complexe.
Les cliniciens déploient beaucoup d’efforts pour identifier les personnalités fragiles, toxiques, perverses, masochistes, hyperactives, ce qui tend à psychologiser le syndrome d’épuisement professionnel et risque d’en faire un problème à traiter individuellement, en minimisant ses causes organisationnelles et sa dimension sociale et collective. Si la connaissance des structures psychiques et de leur ligne de faille apporte un précieux socle diagnostique, la méconnaissance des conséquences de l’assujettissement des corps dans l’organisation du travail peut être lourde de conséquences :
– peut-on dire à l’ouvrière qui souffre des 27 bouchons qu’elle visse par minute que, du fait de sa structure psychique, elle ne mérite que les postes non qualifiés où le geste est pauvre et qu’elle est donc responsable de son canal carpien, de sa tendinite et de son épuisement ?
– peut-on dire à la personne harcelée qui s’effondre à son poste qu’elle s’est prêtée à cette maltraitance et qu’elle aurait pu partir plus tôt, alors que démissionner lui ferait perdre tous ses droits sociaux ?
– les Françaises apporteraient-elles leur consentement pulsionnel à être payées 20 à 25 % de moins que les hommes à poste égal, tout en assumant encore majoritairement la prise en charge des travaux ménagers et de la garde des enfants ?
Le patient épuisé est pris dans les rouages de sa culpabilité et a besoin d’entendre que l’organisation scientifique du travail vient chercher son besoin de reconnaissance, que le présentéisme est une manie française considérée comme de l’incompétence dans les pays où l’équilibre vie privée/vie professionnelle est fondamental, que les objectifs inatteignables qu’on lui prescrit le placent en situation de « faute prescrite ».

Pour dépister, chercher des signes discrets et non spécifiques

Le praticien doit remonter son curseur clinique vers des signaux infraliminaires appartenant à la sphère comportementale, éducative, éthique de ses patients et qu’il faut rechercher par un entretien semi-directif. Un questionnaire** d’auto-évaluation sur l’épuisement professionnel est disponible sur notre site internet « souffrance-et-travail ».
Nous donnons ci-dessous quelques exemples de questions illustrant les phases de l’épuisement professionnel.

Des signaux faibles

Le risque d’épuisement, c’est d’abord une manière de travailler, en rien pathologique, sauf à penser que la conscience professionnelle est devenue une pathologie : c’est dans le besoin de reconnaissance, d’être utile au monde par son travail que s’ancrent l’efficacité de la productivité demandée et le piège de l’épuisement.
« Les valeurs du travail bien fait, de l’engagement, de l’utilité sociale sont ancrées en vous par votre éducation familiale. Vous êtes considéré comme un bon petit soldat car vous participez au travail collectif de l’entreprise ou de l’institution. »

La période de surchauffe

À ce stade, lorsqu’un salarié est averti de ses droits et de ses devoirs, il va voir les membres du « comité social et économique » (fusion des délégués du personnel et du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail), son supérieur hiérarchique (N+1) si on peut lui parler et, surtout, outre son médecin traitant, son médecin du travail car cette surcharge de travail qui s’éternise doit être surveillée par les acteurs de prévention de l’entreprise. À ce stade, les mesures correctrices ne demandent que du bon sens. Mais la France pratique peu la prévention primaire, et les salariés sont rendus mutiques par la peur de perdre leur travail.
« Vous savez que depuis quelque temps vous manquez d’effectifs, de moyens et de temps pour faire votre travail, mais vous faites avec.
Vous essayez, quand c’est trop difficile, de faire remonter vos difficultés auprès de votre encadrement mais ils vous répondent que c’est temporaire, un simple coup de collier à donner… que c’est comme ça et qu’on ne peut pas faire autrement.
Comme cela dure, vous en reparlez et là on vous répond que vous devez mieux définir vos priorités, hiérarchiser vos tâches.
Avec le discours qu’on vous renvoie, vous avez l’impression de ne pas être à la hauteur...

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