objectifs

La douleur, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), « est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans ces termes ». La douleur, aiguë ou chronique, a une prévalence générale dans la population allant de 10 à 80 % et représente l’un des premiers postes de demande de soins primaires. D’ailleurs il s’agit du seul « symptôme » auquel la médecine a dédié une spécialité.
La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002 reconnaît le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne. La lutte contre la douleur est une priorité inscrite dans la loi de santé publique de 2004.
Pratiquement toute pathologie est accompagnée de phénomènes douloureux et, inversement, les phénomènes douloureux témoignent d’une pathologie qui doit être identifiée et prise en charge. La prise en charge de la douleur doit s’inscrire dans la stratégie spécifique de chaque affection, mais doit aussi être globale, en prenant en considération l’individu dans son ensemble, avec les particularités inhérentes aux douleurs aiguës ou chroniques.
L’articulation entre la douleur et les thérapeutiques antalgiques repose sur la concordance entre le type de douleur (composante, durée, mécanisme, intensité, pathologie) et les molécules (classes pharmacologiques, mécanismes d’action, pharmacocinétique, etc.), méthodes ou techniques utilisées.

Classification de la douleur

Selon ses aspects sont décrites 4 composantes :
  • sensorielle (sensori-discriminative) ;
  • affectivo-émotionnelle ;
  • cognitive ;
  • comportementale.
Selon la durée :
  • aiguë : liée à une atteinte tissulaire brutale (traumatisme, lésion inflammatoire, distension d’un viscère…). C’est un signal d’alarme dont la « finalité » est d’informer l’organisme d’un danger pour son intégrité. Une fois son origine identifiée et le traitement spécifique mis en place, sa prise en charge nécessite sa reconnaissance et un traitement essentiellement pharmaco­logique reposant sur les antalgiques avec un objectif curatif ;
  • chronique : définie par la Haute Autorité de santé (HAS) comme un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte, qui présente plusieurs des caractéristiques suivantes :
. persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ;
. réponse insuffisante au traitement ;
. détérioration significative et progressive, du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière.
Récemment, l’Association internationale pour l’étude de la douleur a adopté une nouvelle classification des douleurs chroniques pour la Classification internationale des maladies (CIM-11), qui distingue les syndromes douloureux chroniques primaires et les syndromes douloureux chroniques secondaires, propose des définitions et caractéristiques précises des diagnostics de douleur chronique et intègre des diag­nostics préexistants de pathologies douloureuses chroniques (comme les céphalées).
Cette classification rend obsolète la dichotomie entre douleurs somatiques et psychogènes et introduit un nouveau type de méca­nisme (en plus des mécanismes nociceptif et neuropathique) : la douleur nociplastique.
Sont ainsi définies (fig. 1) :
  • la douleur chronique primaire (syndrome douloureux chronique primaire) : douleur dans au moins une région anatomique qui persiste plus de 3 mois et est associée à un stress émotionnel important ou un handicap fonctionnel ;
  • la douleur chronique secondaire (syndrome douloureux chronique secondaire) : la douleur est le symptôme d’une maladie identifiée.
Selon le mécanisme :
  • nociceptif : liée à une stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques de la douleur ;
  • neuropathique : liée à une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel ;
  • nociplastique : liée à une altération de la nociception malgré l’absence de preuve d’une lésion tissulaire activant les nocicepteurs ou d’une maladie ou lésion affectant le système somato-sensoriel.
Selon l’intensité : faible, modérée ou sévère.
Selon la pathologie : cancéreuse ou non.

Stratégie de prise en charge globale d’une douleur aiguë ou chronique chez l’adulte (tableau 1)

Principes généraux

Dans la prise en charge de la douleur, il est nécessaire de :
  • tenir compte du type de douleur ;
  • tenir compte de la pharmacodynamie des produits rapportée au type de douleur, de patient, de situation, etc. ;
  • tenir compte de la pharmacocinétique ;
  • respecter les contre-indications ;
  • privilégier le traitement de la cause quand c'est possible ;
  • évaluer/réévaluer (la douleur mais aussi l’effet du traitement) ;
  • titrer ;
  • prévenir/anticiper ;
  • adapter.

Douleur aiguë :

  • objectif : rechercher en principe le soulagement total, rapide ;
  • associer le traitement antalgique à celui de la pathologie déclenchante ;
  • quelques types de situations :
. la douleur aiguë nociceptive en extrahospitalier : privilégier les formes à LI (libération immédiate), suivre les paliers de l’OMS, associer des moyens non pharmacologiques,
. la douleur aiguë en intrahospitalier : privilégier les formes LI et PO (per os), suivre les paliers de l’OMS, intérêt des protocoles, opioïde de choix (morphine),
. la douleur postopératoire : analgésie balancée et multimodale, réhabilitation précoce, prévention de la chronicisation,
. la douleur dans les services d’urgence,
. les épisodes d’exacerbation aiguë de douleur chronique, avec un aspect particulier : les accès douloureux paroxystiques (ADP) : prévoir le problème, anticiper, prévoir des interdoses,
. les douleurs induites par les soins.

Douleur chronique :

  • définir les objectifs (douleur, fonction, qualité de vie, etc.) ;
  • définir le traitement de fond/le traitement des acutisations ;
  • balance formes à libération prolongée (LP)/LI ;
  • approches multidisciplinaires ;
  • approches non médicamenteuses ;
  • quelques types de situations :
. certaines douleurs cancéreuses,
. la lombalgie chronique,
. la fibromyalgie,
. la douleur neuropathique.

Traitement médicamenteux

Depuis 1986, la stratégie de la prise en charge médicamenteuse de la douleur suit les recommandations de l’OMS, avec une approche séquentielle ou stratifiée, les paliers thérapeutiques correspondant à l’intensité des douleurs (fig. 2).
Les recommandations de l’OMS reposent sur 5 principes simples :
  • privilégier l’administration des analgésiques par voie orale ;
  • administrer les analgésiques à intervalles réguliers ;
  • prescrire les analgésiques en fonction de l’intensité de la douleur mesurée selon une échelle d’intensité ;
  • adapter le dosage du médicament à la personne ;
  • prescrire les analgésiques en se préoccupant des détails.
Initialement imaginées pour la douleur cancéreuse, ces recommandations ont été mises à jour au fil des années pour d’autres situations (douleur non cancéreuse, chronique, etc.) avec de nombreuses adaptations. Ce schéma est efficace et utile mais actuellement restrictif par rapport aux nouvelles données scientifiques. D’autres classifications des médicaments antalgiques étaient nécessaires, la plus connue étant celle de Lussier et Beaulieu, qui prend en considération le mécanisme d’action des médicaments (tableau 2).

Thérapies médicamenteuses : paliers OMS

Palier I

Paracétamol

Pharmacodynamie : analgésique central et antipyrétique.
Indications : traitement symptomatique des douleurs légères à modérées et/ou des états fébriles. Prescription et utilisation très larges, car bon rapport efficacité-tolérance. Analgésique de choix chez la femme enceinte.
Pharmacocinétique : délai d’action 30 min-1 h, durée 4-6 h imposant 4 prises par jour et une anticipation de la prescription. Excellente biodisponibilité.
Posologie : adulte 1 g x 4/j, enfant 15 mg/kg x 4/j.
Effets secondaires : pratiquement inexistants aux doses thérapeutiques ; sont à signaler des inquiétudes récentes sur un risque éventuel de poussées hypertensives et quelques rares réactions d’hypersensibilité.
Contre-indications : l’insuffisance hépatocellulaire.
Surdosage : hépatotoxicité potentiellement très grave, survenant à des doses supérieures à 8-10 g (tentatives d’autolyse fréquentes). La clinique est marquée par des douleurs abdominales et des vomissements à 12 h de l’ingestion, et la biologie par une cytolyse puis une insuffisance hépatocellulaire. La courbe de Prescott (taux sanguin par rapport au temps depuis l’ingestion) est un outil précieux (traiter pour une paracétamolémie au-dessus de 100-150 mg/L à H4). Le traitement repose sur la N-acétylcystéine (NAC) [150 mg/kg en 15 min puis 50 mg/kg en 4 h puis 100 mg/kg en 16 h), le traitement symptomatique et parfois le recours à la transplantation hépatique.
L’administration prolongée, chronique, de doses légèrement supérieures à la normale, à intervalles trop rapprochés ou en cas d’altération de la fonction hépatique peut également être délétère.
Formes et présentations : nombreuses présentations commerciales du produit seul (Doliprane, Efferalgan, Dafalgan, Perfalgan) ou en association (codéine, tramadol) par voie IV (intraveineuse), rectale ou PO.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Il s’agit de l’une des classes de médicaments les plus prescrites de la pharmacopée, surtout pour leur effet analgésique et anti-­inflammatoire.
Classification : ( ftableau 3).
Pharmacodynamie : (tableau 4).
Effet analgésique (doses modérées), antipyrétique et anti-­inflammatoire (doses plus fortes).
Sous l’influence de la phospholipase A2, les phospholipides membranaires sont transformés en acide arachidonique. À son tour, celui-ci donnera naissance aux prostaglandines (Pg) [la prostacycline et le thromboxane], sous l’influence des cyclo-oxygénases COX-1 (constitutive) et COX-2 (inductible). Les AINS, y compris l’aspirine, inhibent la cyclo-oxygénase.
Les deux isoformes de la COX permettant la synthèse préférentielle de Pg aux propriétés différentes, leur rôle physiologique concerne :
  • la COX-1 : la protection de la muqueuse gastroduodénale et l’agrégation plaquettaire (effet proagrégant) ;
  • la COX-2 : la réaction inflammatoire et l’agrégation plaquettaire (effet antiagrégant) ;
  • la COX-1 et la COX-2 : la régulation de l’hémodynamique intra-­rénale donc le maintien de la perfusion glomérulaire.
Le profil de sécurité d’emploi des AINS dépend du rapport d’affinité pour ces 2 isoformes :
  • une action préférentielle sur la COX-1 entraîne un effet antiagrégant, augmente l’acidité gastrique, accroît le risque de complication au niveau du tube digestif ;
  • une action préférentielle sur la COX-2 : augmente le risque de complication cardiovasculaire ;
  • les deux peuvent induire un problème rénal.
L’effet des AINS sur la COX est réversible (à la différence de l’acide acétylsalicylique qui inactive de manière irréversible cette enzyme), en formant un complexe qui peut être rapidement dissociable (kétoprofène) ou lentement dissociable (indométacine).
Les AINS ont une courbe dose-effet avec un plateau précoce pour leur effet analgésique, qui est obtenu pour de faibles doses. L’effet anti-inflammatoire nécessite souvent des doses plus élevées.
Indications : elles varient selon les molécules : douleurs ostéo-­articulaires, traumatiques, postopératoires, néoplasiques ; colique néphrétique ; dysménorrhée essentielle, migraines, etc.
Formes et présentations : les AINS sont administrés par voie systémique (per os, injectable intramusculaire [IM] et IV, rectale) et locale (pommades, gels). La biodisponibilité est très bonne. Compte tenu de leurs effets secondaires, la voie injectable doit être réservée à des situations cliniques particulières sans dépasser 24-48 h.
Effets indésirables : ils sont nombreux et potentiellement graves, et découlent de leur mécanisme d’action (v. ci-dessus).
Effets indésirables digestifs :
Manifestations : les problèmes peuvent aller de symptômes mineurs (gastralgies, douleurs abdominales, nausées) aux effets indésirables graves, au niveau gastroduodénal (ulcère, perforation digestive, hémorragie digestive, œsophagite, aggravation d’une diverticulose, ano-rectite).
Évaluation du risque digestif : les facteurs favorisants de compli­­cations digestives sous AINS sont :
  • l’âge > 65 ans ;
  • les antécédents d’ulcère ou d’hémorragie digestive ;
  • l’infection à Helicobacter pylori ;
  • les comorbidités sévères (cardiovasculaires) ;
  • les maladies inflammatoires du tube digestif ;
  • le type et la dose d’AINS ;
  • la coprescription avec : autres AINS, antiagrégants plaquettaires, anticoagulants, corticoïdes, antidépresseurs IRSS.
Recommandations : les coxibs diminuent les risques de survenue d’un événement digestif grave de moitié. Selon le degré du risque, il convient de diminuer les doses, d’utiliser les coxibs plutôt que les AINS classiques, d’associer les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), et de contre-indiquer ces produits pour plus de 2 facteurs de risque.
Effets secondaires rénaux :
Manifestations : les AINS peuvent induire une insuffisance rénale (par inhibition de la synthèse des Pg), une rétention hydrosodée, une hyperkaliémie, une néphropathie interstitielle, un syndrome néphrotique.
Facteurs de risque rénal : hypovolémie, insuffisance rénale préexistante, insuffisance cardiaque, âge.
Recommandations : limiter leur utilisation.
Effets indésirables cardiovasculaires :
Manifestations : rétention hydrosodée, hypertension artérielle (surtout étoricoxib), faible augmentation du risque thrombotique artériel (surtout le diclofénac).
Facteurs de risque : hypertension artérielle (HTA), accident vasculaire cérébral (AVC), artériopathie obstructive des membres inférieurs (AOMI), etc.
Recommandations : éviter les coxibs et le diclofénac, surtout en cas d’antécédent cardiovasculaire récent.
Complications infectieuses :
Manifestations : infections sévères cutanéomuqueuses (dermo­hypodermites), pleuropulmonaires, neurologiques, oto-rhino-laryngées (ORL), surtout à streptocoque.
Facteurs de risque : la varicelle.
Recommandations : limiter l’utilisation (3 jours si fièvre, 5 jours en cas de douleurs).
Effets secondaires respiratoires : rhinites, conjonctivites, œdème de Quincke, crises d’asthme...

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