Toux de l’enfant et de l’adulte

La toux de durée indifférenciée est le symptôme le plus fréquent conduisant à une consultation médicale et entraîne des coûts de santé importants.

La toux a un impact majeur sur la qualité de vie des patients et leur entourage. Elle constitue une source de stress et d’anxiété en raison de son impact sur les comportements (sommeil, refus de manger, ­résultats scolaires et professionnels, vie sociale) et de la crainte qu’elle ne révèle un problème de santé plus grave.

La toux est définie comme une expulsion rapide de l’air contenu dans les poumons, associée à un son caractéristique, provoqué par l’irritation des voies respiratoires.

Pour une prise en charge adaptée, la classification de la toux selon sa durée semble utile car elle constitue la première étape pour déterminer les causes les plus probables :

• la toux aiguë est définie par une durée inférieure à trois semaines chez les enfants et les adultes ;
• la toux chronique est définie chez l’adulte par une durée supérieure ou égale à huit semaines et, chez l’enfant, par une durée de plus de quatre ou huit semaines selon les données de la littérature considérées. Compte tenu du fait qu’une durée d’environ trois semaines est nécessaire pour la résolution de la plupart des causes infectieuses simples de la toux, mais que certaines infections nécessitent une période de trois à huit semaines pour se résoudre, la définition de la toux chronique par une durée de plus de huit semaines paraît plus plausible du point de vue clinique.

Quelle que soit sa durée exacte, la toux chronique chez l’enfant diffère de celle de l’adulte. Ceci est en lien avec la maturation du système respiratoire, nerveux et immunitaire au cours de l’enfance, responsable d’une plus grande vulnérabilité aux agressions nocives.

Ainsi, pour une prise en charge adéquate, une toux survenant chez un adolescent devrait faire rechercher également les causes de toux de l’adulte.

D’un point de vue physiologique, la toux peut être définie comme un réflexe de défense respiratoire. Ce réflexe joue un rôle vital dans l’élimination des corps étrangers ou autres particules inhalées ou aspirées, et des sécrétions accumulées. Les sujets dont le réflexe de toux est compromis en raison de troubles neuromusculaires, par exemple, ont un risque accru d’infection pulmonaire ou de syndrome d’inhalation.

La toux réflexe est mise en jeu par la présence des stimuli « irritants » dans l’environnement extérieur ou intérieur à notre organisme. Ces stimuli peuvent également provoquer un « besoin de tousser », associé à une sensation de chatouillement dans la gorge entraînant la toux. Le caractère « irritant » d’un stimulus à l’origine de la toux est induit par des canaux ioniques spécifiques, présents sur deux types de fibres afférentes cheminant au sein du nerf vague, et dont les terminaisons se trouvent au niveau du larynx, de la trachée et des grandes bronches. Deux voies neuronales de la toux peuvent être distinguées :

• la voie mécanosensible, présumée essentielle pour dégager les voies respiratoires des particules inhalées ou aspirées. Elle est mise en jeu par l’activation des fibres nerveuses de type Aδ, très sensibles aux stimuli mécaniques et à l’acide, dont les terminaisons se trouvent au niveau du larynx, de la trachée et les grosses bronches ;
• la voie chimiosensible, présumée importante pour la toux associée à des produits chimiques nocifs inhalés ou aux médiateurs des processus inflammatoires pathologiques. Elle est mise en jeu par l’activation des nocicepteurs des fibres de type C.

La toux suit un schéma moteur stéréotypé comprenant trois phases : l’inspiration profonde (phase inspiratoire), suivie d’une expiration à glotte fermée (phase de compression) et d’une expulsion d’air après la réouverture de la glotte (phase expulsive).

La série d’événements moteurs nécessaires pour engager les muscles respiratoires et provoquer un réflexe de toux se produit à la suite de l’implication des centres respiratoires du tronc cérébral. Les centres sous-corticaux et corticaux sont impliqués dans le contrôle de la toux grâce à leur rôle dans l’inhibition des entrées excitatrices venant de la périphérie, qui modulent la perception des irritations des voies respiratoires, responsables de la sensation du « besoin de tousser » (figure).

Cette complexité de régulation est, par ailleurs, responsable du fait que d’autres zones anatomiques innervées par le nerf vague, comme l’oreille et l’œsophage, peuvent modifier la sensibilité à la toux.

Pendant longtemps, une augmentation des stimuli irritants au niveau des voies respiratoires vers le tronc cérébral était considérée comme la cause unique de la toux excessive observée dans un large éventail de patho­logies respiratoires ou systémiques.

Il existe désormais un consensus selon lequel l’activité des voies neuronales périphériques et centrales, qui génèrent la toux, peut se modifier et provoquer un excès de sensibilité à la toux (tableau 1), entraînant une augmentation de sa fréquence, de son intensité et de ses conséquences.

Bien que ce concept, appelé « toux par excès de sensibilité », soit largement reconnu en clinique, ses mécanismes sous-jacents restent à établir. L’origine neuropathique est largement privilégiée et sous-­entend la présence de lésions des voies et centres nerveux impliqués, provoquées par une gamme hété­rogène de facteurs (infection, inflammation, irritants chimiques).

La toux chronique chez les enfants est majoritairement causée par des conditions qui répondent bien au traitement. Cependant, la toux peut être la première présentation d’une condition grave ou d’une maladie sous-jacente qui nécessite une prise en charge complexe (tableau 2). 

La toux chronique chez les enfants est secondaire à une maladie respiratoire ou systémique sous-jacente (la toux spécifique) et présente généralement une ­variété d’autres symptômes et signes cliniques spécifiques, qu’il convient de rechercher au cours de l’évaluation initiale de la toux chronique. Cette dernière consiste en l’interrogatoire, les données importantes à recueillir étant la présence d’une maladie chronique connue, les antécédents périnataux (terme de naissance, détresse respiratoire néonatale, oxygéno­thérapie) et familiaux (atopie, maladies chroniques), les vaccinations, les caractéristiques de la toux (tableau 3) et les symptômes associés. L’examen clinique avec auscultation pulmonaire et cardiaque permet de compléter la recherche des signes de gravité (encadré) et des éléments d’orientation étiologique. L’évaluation initiale est finalisée après réalisation systématique d’une radiographie thoracique.

La présence d’une maladie chronique connue, des signes de gravité ou des éléments d’orientation étiologique ainsi que des anomalies à la radiographie du thorax devraient alerter le clinicien sur la possibilité d’une cause spécifique de la toux et initier des bilans et investigations complémentaires ciblés, en fonction du contexte.

En l’absence d’orientation vers une cause spécifique de la toux chez un enfant avec une radiographie thoracique normale, un bilan complémentaire comportant une spirométrie avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs (chez les enfants âgés de plus de 6 ans), un bilan allergologique et un avis ORL sont à proposer. Ils ciblent quelques causes (asthme, rhinosinusite chronique et rhinite allergique ou non allergique) qui peuvent se manifester par une toux chronique isolée.

Il existe un certain nombre d’enfants pour lesquels, même après ce bilan complémentaire, aucun diagnostic spécifique n’est identifié et qui peuvent continuer à ­tousser. On parle alors d’une toux non spécifique. La prise en charge de l’enfant avec une toux non spécifique est détaillée dans le chapitre suivant. 

La prise en charge thérapeutique de tout enfant souffrant de toux chronique, quelle que soit sa cause, commence par la limitation des facteurs aggravants environnementaux, en particulier l’exposition à la fumée de tabac. En plus de lutter contre les polluants, la prise en charge générale comprend l’éducation et la prise en compte des attentes des parents.

L’utilisation des antitussifs (antihistaminiques, opioïdes) pour cibler la toux chronique chez l’enfant suit les mêmes principes que ceux à appliquer dans la toux aiguë (voir Focus).

Outre le miel, les médicaments contre la toux en vente libre n’ont pas démontré d’effet bénéfique sur le contrôle symptomatique de la toux chronique mais sont associés à des effets indésirables.

Le traitement de la toux chronique doit être fondé sur celui de sa cause. En présence d’une maladie sous-jacente, le traitement de cette dernière est naturellement au premier plan.

Cependant, un traitement d’épreuve peut s’avérer approprié dans le cas d’une toux non spécifique et est guidé par la tonalité de la toux. Il a pour but de cibler les causes les plus fréquentes de la toux chronique de l’enfant.

En cas de toux sèche, un traitement par corticostéroïdes inhalés peut être proposé. Il est impératif de réévaluer l’enfant après six semaines de traitement pour apprécier la réponse, rechercher l’apparition de nouveaux symptômes et décider de la prise en charge ultérieure.

En cas de toux grasse, une antibiothérapie d’une durée de deux semaines peut être proposée, dans le but de cibler une bronchite bactérienne persistante. Une résolution de la toux est en faveur de ce diagnostic. Un avis spécialisé avec un bilan complémentaire est à solliciter en cas d’inefficacité du traitement, de récidive de la toux à l’arrêt de l’antibiothérapie ou de modification du caractère non spécifique de la toux dans le temps.  

La toux se présente comme un symptôme fréquent au cours de nombreuses maladies respiratoires chroniques. Elle peut être fréquemment associée au reflux gastro-œsophagien (RGO) ou au traitement par certains médicaments.

La toux chronique peut également révéler une pathologie respiratoire progressive grave, une pathologie néoplasique ou une pathologie cardiaque (tableau 2). Ces maladies restent cependant des causes rares de toux chronique, identifiées chez environ 2 % des patients. 

La démarche diagnostique peut être globalement simplifiée en quelques étapes principales.

L’évaluation initiale du patient, comprenant un interrogatoire, un examen clinique, une radiographie thoracique et une spirométrie, peut identifier ou exclure un large éventail de pathologies pouvant être à l’origine d’une toux chronique.

L’interrogatoire explore les caractéristiques de la toux (tableau 3), recherche des expositions au tabac ou professionnelle, des antécédents de maladie chronique, des traitements médicamenteux en cours et les symptômes associés à la toux.

L’examen clinique, comportant l’inspection des fosses nasales, des conduits auditifs et de la cavité buccale ainsi qu’une auscultation cardiopulmonaire, complète la recherche de signes de gravité et des éléments d’orientation étiologique.

Les signes cliniques sont souvent banals chez les patients adressés pour toux chronique, mais un hippo­cratisme digital, des signes d’inflammation et/ou d’obstruction des voies nasales ou la présence d’une respiration sifflante ou de crépitements à l’auscultation thoracique doivent orienter les investigations et le traitement ultérieurs. La présence de crépitants secs à l’auscultation peut suggérer une pneumopathie interstitielle diffuse (PID) ; celle de sibilants ou de ronchi peut orienter vers une pathologie des voies aériennes basses. En cas de suspicion de pathologie sous-jacente grave ou chronique, une évaluation diagnostique en fonction de la pathologie suspectée est à réaliser.

Une radiographie thoracique normale n’exclut pas le cancer du poumon, et la réalisation d’un scanner thoracique est indiquée en première intention en présence de facteurs de risque de cancer bronchique.

Le débit d’air au cours de la phase expiratoire de la toux doit être suffisamment élevé pour remplir son rôle physiologique. Les pressions intrathoraciques générées pour y parvenir peuvent atteindre 300 mmHg pendant une toux vigoureuse et sont responsables d’un large éventail de complications de nature physique (troubles du sommeil, épuisement, incontinence urinaire, céphalées, fracture de côtes) ou psychosociale (peur d’une maladie grave, isolement social, dépression, anxiété).

L’incontinence urinaire d’effort est particulièrement impactante et, chez un quart des patients, elle est sévère mais rarement évoquée. Par conséquent, la présence de complications chez les patients souffrant de toux chronique doit être activement recherchée pendant la consultation.

L’évaluation de la sévérité de la toux est d’une très grande importance dans la prise en charge du patient avec toux chronique. Elle permet de déterminer le ­retentissement sur la qualité de vie, aide au choix du traitement et permet d’apprécier son efficacité. Dans la pratique clinique quotidienne, une évaluation subjective de la toux peut être facilement utilisée, à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA) allant de 0 mm (pas de toux) à 100 mm (toux maximale).

L’exposition à la fumée de tabac et l’utilisation de certains médicaments augmentent le risque de développer ou d’aggraver une toux chronique et doivent être activement recherchés.

Concernant l’exposition à la fumée de tabac, le sevrage ou la diminution du tabagisme d’une durée d’au moins quatre semaines peut permettre une amélioration significative ou une disparition de la toux chez la majorité des patients. Une aggravation passagère de la toux peut survenir chez certains patients à la suite du sevrage et il est important d’en avertir le patient.

Parmi les médicaments pouvant induire une toux chronique, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans et les gliptines sont le plus fréquemment documentés. À titre d’exemple, la toux survient chez environ 20 % des patients traités par IEC. Une interruption de ces médicaments durant quatre semaines semble suffisante pour évaluer son implication dans la toux.

Les pathologies les plus fréquentes associées à une toux chronique sont l’asthme, le RGO et les pathologies rhinosinusiennes.

Le diagnostic d’asthme est fréquent chez les patients non fumeurs avec toux chronique. Il est suspecté devant une toux chronique, notamment en association avec d’autres symptômes respiratoires, variables dans le temps et en intensité, qui s’aggravent au cours de la nuit, à l’effort, à l’exposition environnementale ou professionnelle ou en cas d’infection virale. La ­démarche diagnostique et la prise en charge théra­peutique sont décrites dans le tableau 4.

Un diagnostic clinique de reflux gastro-œsophagien chez un patient souffrant de toux chronique peut être posé si les symptômes typiques de régurgitation acide, de pyrosis et de syndrome postural sont présents. Dans ce contexte, les explorations complémentaires ne sont pas nécessaires pour établir un diagnostic et initier le traitement. En l’absence de symptômes typiques de reflux, le RGO ne doit pas être considéré comme une cause de toux chronique.

Le syndrome de toux des voies aériennes supérieures (STOVAS) correspond à la toux chronique associée à différentes pathologies rhinosinusiennes. Ces pathologies se présentent avec des symptômes variés, tels qu’une obstruction ou un écoulement nasal, des algies faciales.  En présence de ces symptômes, la prise en charge thérapeutique, d’une durée de trois mois (tableau 4), est à instaurer.

Chez les patients sans argument pour un diagnostic fréquent ou en cas d’absence d’amélioration de la symptomatologie d’une maladie fréquente après traitement, des examens de deuxième intention doivent être envisagés. Ce bilan dépend du contexte (caractéristiques de la toux et des symptômes associées) : consultation en pneumologie, en ORL, en cardiologie, en gastroentérologie ou en neurologie, avec la réalisation des examens morphologiques et fonctionnels reliés.

Chez environ 40 % des adultes souffrant de toux chronique, la cause n’est pas identifiée malgré un bilan étiologique exhaustif et/ou le traitement bien conduit d’une ou plusieurs causes identifiées. Dans ce contexte, évoquer la présence d’une Tocri est une étape importante dans la prise en charge. Elle permet au patient de s’identifier à une pathologie et au médecin de mettre en place une prise en charge spécifique. Elle consiste alors au diagnostic et au traitement de syndrome de toux par excès de sensibilité, établi en présence des caractéristiques de l’excès de sensibilité (tableau 1). Malheureusement, les options thérapeutiques, y compris les traitements médicamenteux et non médicamenteux, sont limitées.

L’utilisation des antitussifs pour le traitement symptomatique de la toux chronique chez l’adulte n’est pas recommandée. La recherche et le traitement des pathologies potentiellement à l’origine de la toux chronique restent la stratégie privilégiée. Chez les  patients souffrant de Tocri, la mise en place de thérapies visant l’excès de sensibilité de la toux est recommandée.

Cette stratégie repose sur le concept de « traits traitables », des caractéristiques spécifiques à une maladie qui sont susceptibles d’être traitées.

Cette démarche est pratique et facilite une approche de médecine de précision, où le traitement n’est pas empirique mais plutôt dirigé vers des traits spécifiquement identifiés au cours de la démarche diagnostique. Le tableau 4 présente la prise en charge étiologique des causes fréquentes.

À ce jour, un nouveau traitement médicamenteux vient d'obtenir une autorisation de mise sur le marché dans la Tocri. Sa substance active, le gefapixant, bloque certains canaux ioniques impliqués dans le déclenchement de la toux.

Il existe également quelques données probantes en faveur d'utilisation des autres thérapies médicamenteuses. Elles ciblent l’excès de sensibilité de la toux, fonctionnent via des mécanismes complexes et appartiennent à la classe pharmacologique des antidépresseurs (amitriptyline), des antiépileptiques (prégabaline et gabapentine) et des opioïdes (morphine à faible dose). L’initiation de ce traitement devrait se faire uniquement en soins secondaires.