L’hypertension artérielle a été la première maladie chronique dans laquelle, il y a exactement 50 ans, un effet bénéfique d’un traitement médicamenteux a été démontré dans un essai clinique randomisé :1 sur 143 hommes inclus, ayant une hypertension permanente sévère et dont l’observance au traitement était monitorée, un événement cardiovasculaire grave était survenu chez 27 patients traités par placebo et chez seulement 2 patients traités par les médicaments de l’époque. Au cours des décennies qui ont suivi, le traitement de l’hypertension est devenu de plus en plus efficace grâce à l’apparition de plusieurs classes médicamenteuses : les cas d’hypertension artérielle maligne sont devenus rares, et on parle d’hypertension résistante lorsque l’objectif tensionnel n’est pas atteint, malgré une bonne prise par le patient d’un traitement bien prescrit par le médecin de trois médicaments dont une dose correcte de diurétique.
Une telle résistance au traitement peut relever de facteurs physiopathologiques que n’arrivent pas à surmonter les thérapeutiques actuelles. Le but de cet article est d’abord de montrer comment deux phénomènes, relevant de facteurs humains, risquent également de conduire à une inefficacité du traitement : le patient peut ne pas prendre le traitement prescrit, ce que l’on décrit sous le terme de non-observance ou de non-adhésion au traitement, et le médecin peut ne pas suivre les recommandations de bonne pratique, ce qui a été décrit sous le nom d’inertie clinique (fig. 1). Nous montrerons ensuite pourquoi la prise en compte de ce « facteur humain » pointe naturellement vers la solution de ces deux problèmes, en mettant en évidence le rôle pivot de la qualité de la relation thérapeutique et ce qui en découle : le concept de décision médicale partagée.

Non-observance dans l’hypertension artérielle : moments et conséquences, types et mécanismes

Trois moments de non-observance, fréquences et conséquences

La prise inadéquate des médicaments, qui caractérise la non-observance, peut se manifester à trois moments :2 le patient peut simplement ne pas commencer le traitement, parfois après l’avoir cependant acheté (initiation) ; il peut mal le prendre, sautant des prises ou s’accordant des « vacances de médicament » de quelques jours (mise en œuvre) ; il peut l’arrêter définitivement (non-persistance). Les chiffres sont éloquents : dans une revue récente sur l’observance dans l’hypertension artérielle, l’auteur cite des études montrant que 28 % des patients n’initient pas le traitement, ou qu’au moins 10 % des patients n’ont pas pris leur traitement un jour donné, ou que 40 % d’entre eux l’arrêtent dans l’année.2 Dans les essais cliniques randomisés, l’observance est meilleure que dans la vraie vie pour l’initiation et la persistance, mais pas pour la mise en œuvre quotidienne.
Clairement, la non-observance dépend du nombre de comprimés, soulignant l’intérêt des formes combinées. Une méta-analyse a montré que leur prise est associée à une meilleure observance, mesurée par l’achat des médicaments, et un meilleur contrôle de la tension artérielle.3 Dans une étude récente réalisée dans la vraie vie, l’effet était d’autant plus marqué que les patients étaient plus âgés et le nombre de médicaments plus important.4
Quel que soit le moment de la non-observance, il est évident qu’une prise insuffisante de médicaments en limite l’efficacité. Par exemple, dans le domaine de l’hypertension artérielle, une méta-analyse a montré un effet bénéfique, dépendant de la dose, de l’observance sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux.5 La non-observance des patients est sûrement responsable d’une partie de ce...

La suite est réservée aux abonnés. Déjà abonné ?

Une discipline exigeante nécessite une information exigeante

ABONNEZ-VOUS À PARTIR DE 1€ PAR JOUR

Une discipline exigeante nécessite une information exigeante

ABONNEZ-VOUS À PARTIR DE 1€ PAR JOUR