objectifs
Diagnostiquer une tumeur maligne de la prostate.
Planifier le suivi du patient.
La plupart des registres de cancers signalent une augmentation de l’incidence du cancer de la prostate, qui est actuellement le cancer masculin le plus fréquent dans de nombreux pays occidentaux.
En France, le cancer de la prostate est actuellement la tumeur maligne la plus fréquente chez les hommes (environ 48 000 nouveaux cas par an) et représente plus de 25 % de tous les cancers diagnostiqués à partir de 50 ans. L’incidence du cancer de la prostate a montré une tendance à la hausse constante au cours des dernières décennies, en particulier autour des années 2000, en conjonction avec la diffusion du dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) comme outil de dépistage. Ensuite, l’incidence a diminué de façon modérée, en particulier chez les hommes entre 50 et 60 ans. Compte tenu de l’agressivité différente des diverses formes de maladie, le cancer de la prostate occupe la troisième place sur l’échelle de la mortalité corrélée aux cancers, dans presque tous les cas impliquant des hommes de plus de 70 ans (environ 8 000 décès par an). Cepen­dant, les comorbidités qui sont généralement présentes chez les personnes âgées peuvent rendre difficile la séparation des décès pour cause de cancer de la prostate de ceux survenus avec un cancer de la prostate.
La survie des patients atteints d’un cancer de la prostate est actuellement de 91 % à 5 ans après le diagnostic, en croissance constante et sensible. Le principal facteur à la base de cette tendance est l’anticipation diagnostique, liée surtout à la diffusion progressive du dosage du PSA chez les sujets asymptomatiques, impliquant également une part non négligeable de diag­nostic de tumeurs qui ne seraient pas destinées à évoluer cliniquement car, au contraire, elles se caractérisent par une histoire naturelle particulièrement indolente.

Diagnostic

Le diagnostic de cancer de la prostate repose essentiellement sur les investigations suivantes :
  • toucher rectal ;
  • dosage du PSA ;
  • imagerie par résonance magnétique (IRM) de la prostate ;
  • biopsies prostatiques.

Toucher rectal

Le toucher rectal doit être toujours considéré comme la première approche diagnostique du patient qui présente une symptomato­logie se référant à une éventuelle pathologie de la prostate. Étant donné que le cancer de la prostate survient dans plus de 70 % des cas au niveau de la partie périphérique de la glande, le nodule néoplasique peut souvent être détecté avec une simple palpation. Environ 18 % des cancers de la prostate sont détectés par le toucher rectal seul, indépendamment des valeurs du PSA. Une suspicion clinique, associée à un PSA > 2 ng/mL, a une valeur prédictive positive comprise entre 5 et 30 %. Un toucher rectal « douteux » est également associé à un risque accru de maladie avec un score de Gleason élevé (plus agressive).
De toute manière, malgré l’indication à utiliser le toucher rectal dans l’évaluation initiale de chaque patient, il ne peut pas être utilisé comme la seule méthode de diagnostic, en raison des faibles niveaux de sensibilité (valeur prédictive positive) et de spécificité.

Dosage du PSA

Le PSA est une glycoprotéine produite principalement à partir du tissu glandulaire de la prostate. Il est sécrété dans le liquide séminal et, dans des conditions physiologiques, des quantités minimales d’antigène atteignent la circulation sanguine. La subversion de l’architecture prostatique normale, comme cela se produit dans le cas d’une pathologie prostatique bénigne (hyper­trophie prostatique, prostatite) et, encore plus, maligne (cancer), provoque l’augmentation des taux sanguins de PSA, qui doit donc être considérée comme un marqueur de pathologie prostatique.
En plus du PSA total, la concentration de la fraction libre peut également être mesurée dans le sang, ce qui représente un para­mètre supplémentaire à prendre en compte dans la phase diagnostique. Cependant, les méthodes de dosage du PSA libre sont caractérisées par une variabilité analytique significative.
D’un point de vue opératif, certaines recommandations devraient être suivies :
  • il est recommandé d’effectuer les dosages du PSA total et PSA libre toujours avec la même méthode et éventuellement dans le même laboratoire, pour le suivi de chaque patient ;
  • le laboratoire doit toujours indiquer la méthode utilisée pour déterminer le PSA total et le PSA libre, en fournissant les informations nécessaires pour identifier exactement la méthode commerciale utilisée ;
  • le laboratoire doit toujours informer quand la méthode est modifiée.
Le PSA peut être augmenté dans la circulation non seulement en présence d’une pathologie maligne de la prostate mais également dans des conditions physiologiques (éjaculation récente, activité physique intense), en cas de pathologie bénigne (hypertrophie prostatique, prostatite, rétention urinaire), ainsi qu’après une cystoscopie ou des biopsies de la prostate. L’effet du toucher rectal semble limité, bien qu’il soit généralement recommandé de doser le PSA avant le toucher rectal, ou au moins 24 heures plus tard....

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