Observation. M. D. 65 ans, consulte pour des perturbations du bilan hépatique. Il est traité pour une hypertension artérielle, un diabète de type 2 et une hypertriglycéridémie. Sa consommation d’alcool est estimée à 2 verres de vin par jour sans tabagisme associé. Le patient pèse 96 kg pour 1,75 m (indice de masse corporelle : 31,4 kg/m2) avec un périmètre abdominal de 110 cm. À l’examen clinique, on note la présence d’une hépatomégalie, d’une circulation veineuse collatérale abdominale et d’angiomes stellaires. Il n’y a pas d’ascite clinique ni de signe d’encéphalopathie hépatique.
Le bilan biologique* montre une hémoglobine à 10 g/dL, des plaquettes à 120 000/mm3, un TP à 60 %, une bilirubine à 25 μmol/L, des GGT à 350 UI/L, des phosphatases alcalines à 160 UI/L, des ASAT à 80 UI/L, des ALAT à 45 UI/L, une créatinine à 75 μmol/L, une albumine à 33 g/dL. Une cirrhose compensée Child-Pugh A (tableau 1) mixte, probablement par stéatopathie non alcoolique (non-alcoholic fatty liver disease [NAFLD]) et hépatopathie alcoolique, est suspectée.
Le bilan biologique* montre une hémoglobine à 10 g/dL, des plaquettes à 120 000/mm3, un TP à 60 %, une bilirubine à 25 μmol/L, des GGT à 350 UI/L, des phosphatases alcalines à 160 UI/L, des ASAT à 80 UI/L, des ALAT à 45 UI/L, une créatinine à 75 μmol/L, une albumine à 33 g/dL. Une cirrhose compensée Child-Pugh A (tableau 1) mixte, probablement par stéatopathie non alcoolique (non-alcoholic fatty liver disease [NAFLD]) et hépatopathie alcoolique, est suspectée.
Importance d’un diagnostic précoce
Comment établir le diagnostic de cirrhose ?
– Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan) : valeur élevée > 13 kPa
– Tests sériques de fibrose (Fibromètre, Fibrotest, NAFLD fibrosis score) : valeurs élevées
– Échographie : foie bosselé, dysmorphique, signes d’hypertension portale
Le diagnostic peut être difficile, surtout lorsque la cirrhose est compensée et l’échographie non contributive. Or il est primordial de dépister la cirrhose à un stade précoce afin d’en traiter la cause, d’informer le patient sur les complications potentielles et d’organiser la surveillance, notamment pour détecter tôt la survenue d’un carcinome hépatocellulaire. Des méthodes non invasives comme l’élastométrie impulsionnelle (Fibroscan) [méthode physique permettant la mesure de la dureté du foie à l’aide d’une sonde posée sur la peau] et des tests sanguins de fibrose (comme le NAFLD fibrosis score disponible gratuitement sur Internet**) ont été développés pour aider au diagnostic.
– Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan) : valeur élevée > 13 kPa
– Tests sériques de fibrose (Fibromètre, Fibrotest, NAFLD fibrosis score) : valeurs élevées
– Échographie : foie bosselé, dysmorphique, signes d’hypertension portale
Le diagnostic peut être difficile, surtout lorsque la cirrhose est compensée et l’échographie non contributive. Or il est primordial de dépister la cirrhose à un stade précoce afin d’en traiter la cause, d’informer le patient sur les complications potentielles et d’organiser la surveillance, notamment pour détecter tôt la survenue d’un carcinome hépatocellulaire. Des méthodes non invasives comme l’élastométrie impulsionnelle (Fibroscan) [méthode physique permettant la mesure de la dureté du foie à l’aide d’une sonde posée sur la peau] et des tests sanguins de fibrose (comme le NAFLD fibrosis score disponible gratuitement sur Internet**) ont été développés pour aider au diagnostic.
Existe-t-il une complication liée à la cirrhose ?
Quel bilan initial réaliser ?
– Échographie Doppler hépatique
– Fibroscopie œsogastroduodénale éventuelle
Une fois le diagnostic posé, il est indispensable d’éliminer les complications liées à la cirrhose, et ce même en l’absence de signe clinique. L’échographie Doppler hépatique recherche un carcinome hépatocellulaire, une ascite infra- clinique et une thrombose portale. L’hypertension portale est évaluée par une fibroscopie œsogastroduodénale, à la recherche de varices œsophagiennes et/ou gastriques lorsque le nombre de plaquettes est inférieur à 150 000/mm3 ou l’élastométrie supérieure à 20 kPa.1, 2 On observe actuellement en France une augmentation des cirrhoses liées au syndrome métabolique qui sont souvent associées à une consommation chronique d’alcool. Pour retenir le diagnostic sans recourir à une biopsie hépatique, il faut éliminer une autre cause d’atteinte hépatique avec un bilan comportant les sérologies des virus de l’hépatite B (antigène HBs, anticorps anti- HBc, anti-HBs) et de l’hépatite C, un bilan martial (dosage de la ferritine et de la saturation de la sidéro- philine), une électrophorèse des protéines, une glycémie à jeun et un bilan lipidique (HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, triglycérides), et rechercher une comorbidité (infection par le virus de l’immunodéficience humaine, addiction au tabac ou au cannabis).1 Une fois l’ensemble du bilan réalisé, le patient est revu en consultation 6 mois plus tard avec un bilan biologique et une échographie doppler hépatique.
– Échographie Doppler hépatique
– Fibroscopie œsogastroduodénale éventuelle
Une fois le diagnostic posé, il est indispensable d’éliminer les complications liées à la cirrhose, et ce même en l’absence de signe clinique. L’échographie Doppler hépatique recherche un carcinome hépatocellulaire, une ascite infra- clinique et une thrombose portale. L’hypertension portale est évaluée par une fibroscopie œsogastroduodénale, à la recherche de varices œsophagiennes et/ou gastriques lorsque le nombre de plaquettes est inférieur à 150 000/mm3 ou l’élastométrie supérieure à 20 kPa.1, 2 On observe actuellement en France une augmentation des cirrhoses liées au syndrome métabolique qui sont souvent associées à une consommation chronique d’alcool. Pour retenir le diagnostic sans recourir à une biopsie hépatique, il faut éliminer une autre cause d’atteinte hépatique avec un bilan comportant les sérologies des virus de l’hépatite B (antigène HBs, anticorps anti- HBc, anti-HBs) et de l’hépatite C, un bilan martial (dosage de la ferritine et de la saturation de la sidéro- philine), une électrophorèse des protéines, une glycémie à jeun et un bilan lipidique (HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, triglycérides), et rechercher une comorbidité (infection par le virus de l’immunodéficience humaine, addiction au tabac ou au cannabis).1 Une fois l’ensemble du bilan réalisé, le patient est revu en consultation 6 mois plus tard avec un bilan biologique et une échographie doppler hépatique.
Malnutrition fréquente
Quels conseils donner au patient ?
– Conseils nutritionnels, exercice physique, réduction pondérale
– Éviter certains médicaments (sédatifs, anti-inflammatoires non stéroïdiens…)
– Supplémentation vitaminique, calcique et compléments alimentaires éventuels
Même en cas de cirrhose liée à une stéatopathie non alcoolique, une malnutrition, fréquente en cas de cirrhose, peut être présente et doit être recherchée selon les méthodes diagnostiques détaillées dans le tableau 2. Les besoins énergétiques sont à adapter selon le stade de gravité de la cirrhose en favorisant la fragmentation des repas et la prise de suppléments caloriques buvables le soir au coucher pour limiter les périodes de jeûne associés à une supplémentation vitaminique (tableaux 2 et 3).3
M. D. est perdu de vue et consulte à nouveau 2 ans plus tard pour une augmentation du périmètre abdominal. Sa consommation d’alcool reste active, à 2 verres de vin par jour. Le bilan biologique réalisé montre un TP à 35 %, une albumine à 27 g/dL, une natrémie à 132 mmol/L, un potasssium à 4,2 mmol/L, une créatinine à 78 μmol/L et une bilirubine à 28 μmol/L. On conclut à une décompensation œdémato-ascitique chez un patient ayant une cirrhose Child-Pugh C non sevrée.
– Conseils nutritionnels, exercice physique, réduction pondérale
– Éviter certains médicaments (sédatifs, anti-inflammatoires non stéroïdiens…)
– Supplémentation vitaminique, calcique et compléments alimentaires éventuels
Même en cas de cirrhose liée à une stéatopathie non alcoolique, une malnutrition, fréquente en cas de cirrhose, peut être présente et doit être recherchée selon les méthodes diagnostiques détaillées dans le tableau 2. Les besoins énergétiques sont à adapter selon le stade de gravité de la cirrhose en favorisant la fragmentation des repas et la prise de suppléments caloriques buvables le soir au coucher pour limiter les périodes de jeûne associés à une supplémentation vitaminique (tableaux 2 et 3).3
M. D. est perdu de vue et consulte à nouveau 2 ans plus tard pour une augmentation du périmètre abdominal. Sa consommation d’alcool reste active, à 2 verres de vin par jour. Le bilan biologique réalisé montre un TP à 35 %, une albumine à 27 g/dL, une natrémie à 132 mmol/L, un potasssium à 4,2 mmol/L, une créatinine à 78 μmol/L et une bilirubine à 28 μmol/L. On conclut à une décompensation œdémato-ascitique chez un patient ayant une cirrhose Child-Pugh C non sevrée.
L’ascite, un tournant dans la maladie
Que faire, face à une ascite ?
– Ponction d’ascite exploratrice (cytologie, bactériologie et taux de protéines)
– Ponction d’ascite évacuatrice compensée selon la gêne du patient
– Régime sans sel (2-3 g NaCl/j)
– Diurétiques : spironolactone 100 mg/j.
L’apparition d’une ascite signe un tournant dans la maladie (50 % de mortalité à 5 ans) et doit conduire à une hospitalisation afin d’identifier l’élément déclencheur. De façon systématique sont recherchés une cause d’ascite autre que l’hypertension portale, une infection, une hépatite alcoolique aiguë, une hémorragie digestive, une thrombose porte et un carcinome hépatocellulaire. Toute ascite doit faire réaliser une ponction exploratrice à la recherche d’une infection du liquide d’ascite définie par un nombre de polynucléaires supérieur à 250/mm3. Si l’ascite est tendue, on réalise une paracentèse compensée par de l’albumine au- delà de 5 litres évacués (albumine 20 % : 8 g/L). Les ponctions d’ascite peuvent être programmées régulièrement pour un meilleur confort du patient. Parallèlement, on recommande au patient de suivre un régime hyposodé (2-3 g NaCl/j). La restriction hydrique, notamment en cas d’hyponatrémie, n’est plus recommandée car elle expose au risque d’insuffisance rénale aiguë. Sur le plan pharmacologique, en l’absence d’insuffisance rénale, on débute en première intention un traitement diurétique par la spironolactone à la posologie de 100 mg/j, qui peut être augmenté par paliers de 100 mg par semaine jusqu’à la dose de 400 mg/j. En cas de non- efficacité de la spironolactone ou d’apparition d’une hyperkaliémie, on peut ajouter à la spironolactone du furosémide à la dose de 40 mg/j qui peut aussi être augmenté par paliers de 40 mg par semaine jusqu’à la dose de 160 mg/j. La surveillance doit être hebdomadaire et comprendre une surveillance clinique (poids, encéphalopathie hépatique) et biologique (créatinine et ionogramme sanguin). L’objectif est d’augmenter la diurèse modé- rément pour ne pas créer une hypovolémie qui serait délétère : si l’on part d’une diurèse de base de 500 cc/24 h, l’objectif d’une diurèse à 1 000 cc correspond à une perte de poids de 500 mg/j. L’apparition d’une encéphalopathie hépatique, d’une insuffisance rénale, d’une hyponatrémie (< 126 mmol/L), d’une dyskaliémie (< 3 mmol/L ou > 6 mmol/L) doit faire arrêter le traitement diurétique. Après disparition de l’ascite, le traitement par diurétiques est progressivement diminué, voire arrêté ; le régime hyposodé est poursuivi à vie. Si l’ascite persiste malgré un traitement diurétique optimisé ou en cas d’intolérance/contre-indication aux diurétiques, l’ascite est dite réfractaire. La médiane de survie dans ce cas est de 6 mois et nécessite une réflexion sur la possibilité de réaliser un shunt intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) et d’une transplantation hépatique lorsque les ponctions évacuatrices sont régulières.4
Durant son hospitalisation, le patient a un méléna avec une déglobulisation (hémoglobine à 7,5 g/dL) sans hypotension artérielle associée.
– Ponction d’ascite exploratrice (cytologie, bactériologie et taux de protéines)
– Ponction d’ascite évacuatrice compensée selon la gêne du patient
– Régime sans sel (2-3 g NaCl/j)
– Diurétiques : spironolactone 100 mg/j.
L’apparition d’une ascite signe un tournant dans la maladie (50 % de mortalité à 5 ans) et doit conduire à une hospitalisation afin d’identifier l’élément déclencheur. De façon systématique sont recherchés une cause d’ascite autre que l’hypertension portale, une infection, une hépatite alcoolique aiguë, une hémorragie digestive, une thrombose porte et un carcinome hépatocellulaire. Toute ascite doit faire réaliser une ponction exploratrice à la recherche d’une infection du liquide d’ascite définie par un nombre de polynucléaires supérieur à 250/mm3. Si l’ascite est tendue, on réalise une paracentèse compensée par de l’albumine au- delà de 5 litres évacués (albumine 20 % : 8 g/L). Les ponctions d’ascite peuvent être programmées régulièrement pour un meilleur confort du patient. Parallèlement, on recommande au patient de suivre un régime hyposodé (2-3 g NaCl/j). La restriction hydrique, notamment en cas d’hyponatrémie, n’est plus recommandée car elle expose au risque d’insuffisance rénale aiguë. Sur le plan pharmacologique, en l’absence d’insuffisance rénale, on débute en première intention un traitement diurétique par la spironolactone à la posologie de 100 mg/j, qui peut être augmenté par paliers de 100 mg par semaine jusqu’à la dose de 400 mg/j. En cas de non- efficacité de la spironolactone ou d’apparition d’une hyperkaliémie, on peut ajouter à la spironolactone du furosémide à la dose de 40 mg/j qui peut aussi être augmenté par paliers de 40 mg par semaine jusqu’à la dose de 160 mg/j. La surveillance doit être hebdomadaire et comprendre une surveillance clinique (poids, encéphalopathie hépatique) et biologique (créatinine et ionogramme sanguin). L’objectif est d’augmenter la diurèse modé- rément pour ne pas créer une hypovolémie qui serait délétère : si l’on part d’une diurèse de base de 500 cc/24 h, l’objectif d’une diurèse à 1 000 cc correspond à une perte de poids de 500 mg/j. L’apparition d’une encéphalopathie hépatique, d’une insuffisance rénale, d’une hyponatrémie (< 126 mmol/L), d’une dyskaliémie (< 3 mmol/L ou > 6 mmol/L) doit faire arrêter le traitement diurétique. Après disparition de l’ascite, le traitement par diurétiques est progressivement diminué, voire arrêté ; le régime hyposodé est poursuivi à vie. Si l’ascite persiste malgré un traitement diurétique optimisé ou en cas d’intolérance/contre-indication aux diurétiques, l’ascite est dite réfractaire. La médiane de survie dans ce cas est de 6 mois et nécessite une réflexion sur la possibilité de réaliser un shunt intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) et d’une transplantation hépatique lorsque les ponctions évacuatrices sont régulières.4
Durant son hospitalisation, le patient a un méléna avec une déglobulisation (hémoglobine à 7,5 g/dL) sans hypotension artérielle associée.
Hémorragie digestive : urgence et hospitalisation
Hémorragie digestive chez un patient cirrhotique, que faire ?
–Pas de transfusion dans le cas du patient
–Traitement vasoactif : octréotide 600 μg/24 h IVSE (ou terlipressine)
–Inhibiteurs de la pompe à protons 8 mg/h IVSE
–Antibioprophylaxie : ceftriaxone 1 g/j pendant 5 jours
–Lactulose ou polyéthylène glycol (PEG) en prévention de l’encéphalopathie hépatique
–Traitement endoscopique dans les 12 heures.
La survenue d’une hémorragie digestive chez un patient cirrhotique est une urgence et nécessite une hospitalisation. L’hémoglobine cible est comprise entre 7 et 8 g/dL (valeur à adapter selon la tolérance clinique et les antécédents cardiovasculaires du patient), les trans- fusions massives sont à éviter chez ces patients car elles peuvent, en augmentant la pression portale, aggraver l’hémorragie digestive. Un traitement vasoactif, un traitement par inhibiteur de la pompe à protons et une antibiothérapie prophylactique doivent être débutés le plus rapidement possible. Le traitement endoscopique doit être réalisé dans les 12 heures suivant l’admission du patient (ligature des varices œsophagiennes ou encollage biologique [N-butyl-cyanoacrylate] selon la localisation du saignement). Si l’hémorragie digestive persiste de façon abondante avec une instabilité hémodynamique, il faut recourir à l’utilisation d’une sonde de tamponnement avant la pose d’un TIPS de sauvetage. Il a été montré que les patients Child-Pugh B avec un saignement actif au moment de la fibroscopie œsogastroduodénale (alors qu’ils sont sous traitement vasoactif) ou Child-Pugh C sont à haut risque de récidive hémor- ragique, d’où la recommandation chez ces patients de procéder à la pose d’un TIPS précoce (dans les 48-72 heures suivant l’épisode) [fig. 2].2 Une fois l’hémorragie digestive résolue, il est indispensable de débuter une prophylaxie secondaire, qui est poursuivie à vie (association de séance de ligature des varices œsophagiennes et/ou encollage à des bêtabloquants non cardiosélectifs en l’absence de contre-indication). Le bénéfice d’un traitement par bêtabloquant en cas de cirrhose avec ascite réfractaire est discuté ; il est recommandé de diminuer, voire d’arrêter le traitement lorsque la pression artérielle systolique est inférieure à 90 mmHg, la natrémie inférieure à 130 mmol/L et en cas d’insuffisance rénale aiguë.2
L’évolution chez ce patient est favorable sous traitement médical et endoscopique et du fait d’un score de Child-Pugh C au moment de l’épisode. Un TIPS précoce est posé avant son retour à domicile. Lors de la consultation d’évaluation 1 mois plus tard, le patient apparaît confus, et il existe à l’examen un astérixis. L’échographie doppler hépatique montre un TIPS perméable sans thrombose portale et sans lésion hépatique.
Le recours au TIPS est de plus en plus fréquent chez les patients cirrhotiques (tableau 4) et nécessite un bilan préthérapeutique comprenant une évaluation cardiaque (échographie transthoracique) et un bilan imagerie (tomodensitométrie [TDM] ou imagerie par résonance magnétique [IRM] hépatique) afin d’éliminer d’éventuelles contre- indications (tableau 4). Après la mise en place d’un TIPS, les patients sont revus à 1 mois puis à 3 mois avec un doppler hépatique pour s’assurer de l’absence d’obstruction du TIPS. Le suivi ensuite est le même que pour tout patient cirrhotique (échographie doppler hépatique tous les 6 mois). Le TIPS ne contre-indique pas la réalisation d’examens d’imagerie (TDM ou IRM) mais peut exposer le patient à différents types de complications résumées dans le tableau 4.5
–Pas de transfusion dans le cas du patient
–Traitement vasoactif : octréotide 600 μg/24 h IVSE (ou terlipressine)
–Inhibiteurs de la pompe à protons 8 mg/h IVSE
–Antibioprophylaxie : ceftriaxone 1 g/j pendant 5 jours
–Lactulose ou polyéthylène glycol (PEG) en prévention de l’encéphalopathie hépatique
–Traitement endoscopique dans les 12 heures.
La survenue d’une hémorragie digestive chez un patient cirrhotique est une urgence et nécessite une hospitalisation. L’hémoglobine cible est comprise entre 7 et 8 g/dL (valeur à adapter selon la tolérance clinique et les antécédents cardiovasculaires du patient), les trans- fusions massives sont à éviter chez ces patients car elles peuvent, en augmentant la pression portale, aggraver l’hémorragie digestive. Un traitement vasoactif, un traitement par inhibiteur de la pompe à protons et une antibiothérapie prophylactique doivent être débutés le plus rapidement possible. Le traitement endoscopique doit être réalisé dans les 12 heures suivant l’admission du patient (ligature des varices œsophagiennes ou encollage biologique [N-butyl-cyanoacrylate] selon la localisation du saignement). Si l’hémorragie digestive persiste de façon abondante avec une instabilité hémodynamique, il faut recourir à l’utilisation d’une sonde de tamponnement avant la pose d’un TIPS de sauvetage. Il a été montré que les patients Child-Pugh B avec un saignement actif au moment de la fibroscopie œsogastroduodénale (alors qu’ils sont sous traitement vasoactif) ou Child-Pugh C sont à haut risque de récidive hémor- ragique, d’où la recommandation chez ces patients de procéder à la pose d’un TIPS précoce (dans les 48-72 heures suivant l’épisode) [fig. 2].2 Une fois l’hémorragie digestive résolue, il est indispensable de débuter une prophylaxie secondaire, qui est poursuivie à vie (association de séance de ligature des varices œsophagiennes et/ou encollage à des bêtabloquants non cardiosélectifs en l’absence de contre-indication). Le bénéfice d’un traitement par bêtabloquant en cas de cirrhose avec ascite réfractaire est discuté ; il est recommandé de diminuer, voire d’arrêter le traitement lorsque la pression artérielle systolique est inférieure à 90 mmHg, la natrémie inférieure à 130 mmol/L et en cas d’insuffisance rénale aiguë.2
L’évolution chez ce patient est favorable sous traitement médical et endoscopique et du fait d’un score de Child-Pugh C au moment de l’épisode. Un TIPS précoce est posé avant son retour à domicile. Lors de la consultation d’évaluation 1 mois plus tard, le patient apparaît confus, et il existe à l’examen un astérixis. L’échographie doppler hépatique montre un TIPS perméable sans thrombose portale et sans lésion hépatique.
Le recours au TIPS est de plus en plus fréquent chez les patients cirrhotiques (tableau 4) et nécessite un bilan préthérapeutique comprenant une évaluation cardiaque (échographie transthoracique) et un bilan imagerie (tomodensitométrie [TDM] ou imagerie par résonance magnétique [IRM] hépatique) afin d’éliminer d’éventuelles contre- indications (tableau 4). Après la mise en place d’un TIPS, les patients sont revus à 1 mois puis à 3 mois avec un doppler hépatique pour s’assurer de l’absence d’obstruction du TIPS. Le suivi ensuite est le même que pour tout patient cirrhotique (échographie doppler hépatique tous les 6 mois). Le TIPS ne contre-indique pas la réalisation d’examens d’imagerie (TDM ou IRM) mais peut exposer le patient à différents types de complications résumées dans le tableau 4.5
L’encéphalopathie hépatique : une complication liée au shunt
Comment retenir le diagnostic d’encéphalopathie hépatique après la pose d’un TIPS ?
–Électroencéphalogramme
–Imagerie cérébrale
–Dosage de l’ammoniémie
L’encéphalopathie hépatique est une complication fréquente dont le diagnostic peut être difficile surtout en cas d’encéphalopathie hépatique minime (troubles du sommeil, de l’attention, de la mémoire et du comportement). L’encéphalopathie hépatique clinique peut, quant à elle, évoluer d’un stade d’astérixis à une confusion et au coma nécessitant une prise en charge rapide en milieu spécialisé. Afin d’éliminer d’autres causes d’atteinte neurologique, on recommande lors d’un premier épisode de réaliser une imagerie cérébrale, un électroencéphalogramme et un dosage de l’ammoniémie (une valeur négative doit faire remettre en cause le diagnostic d’encéphalopathie hépatique). Il est également important d’éliminer la prise éventuelle de sédatifs ou psychotropes, connus pour favoriser l’encéphalopathie hépatique et par conséquent contre-indiqués chez ces patients. Après la pose d’un TIPS, aucune prophylaxie n’est recommandée de façon systématique mais une fois le diagnostic d’encéphalopathie hépatique posé, le traitement de première ligne repose sur l’utilisation de lactulose à la posologie permettant d’obtenir 2 ou 3 selles molles par jour. Si ce traitement se révèle insuffisant, on peut maintenant recourir à l’ajout de rifaximine (550 mg 2 fois par jour au long cours, à délivrance hospitalière). En cas d’inefficacité du traitement médical, un recalibrage, voire une occlusion du TIPS sont discutés. Tout comme les autres complications de la cirrhose, le meilleur traitement de l’encéphalopathie hépatique chronique reste la transplantation hépatique.
Trois ans plus tard, on note lors du suivi sur l’échographie de contrôle la présence d’un nodule suspect sans thrombose portale ni ascite. Le patient n’a pas de signe fonctionnel et ne consomme plus d’alcool. Le bilan biologique permet de classer le patient Child-Pugh A. En complément, une TDM thoraco-abdomino-pelvienne et une IRM hépatique sont réalisées, qui confirment le diagnostic de carcinome hépatocellulaire (une lésion de 18 mm du foie droit) sans lésion secondaire. Le taux d’alphafœtoprotéine est normal.
–Électroencéphalogramme
–Imagerie cérébrale
–Dosage de l’ammoniémie
L’encéphalopathie hépatique est une complication fréquente dont le diagnostic peut être difficile surtout en cas d’encéphalopathie hépatique minime (troubles du sommeil, de l’attention, de la mémoire et du comportement). L’encéphalopathie hépatique clinique peut, quant à elle, évoluer d’un stade d’astérixis à une confusion et au coma nécessitant une prise en charge rapide en milieu spécialisé. Afin d’éliminer d’autres causes d’atteinte neurologique, on recommande lors d’un premier épisode de réaliser une imagerie cérébrale, un électroencéphalogramme et un dosage de l’ammoniémie (une valeur négative doit faire remettre en cause le diagnostic d’encéphalopathie hépatique). Il est également important d’éliminer la prise éventuelle de sédatifs ou psychotropes, connus pour favoriser l’encéphalopathie hépatique et par conséquent contre-indiqués chez ces patients. Après la pose d’un TIPS, aucune prophylaxie n’est recommandée de façon systématique mais une fois le diagnostic d’encéphalopathie hépatique posé, le traitement de première ligne repose sur l’utilisation de lactulose à la posologie permettant d’obtenir 2 ou 3 selles molles par jour. Si ce traitement se révèle insuffisant, on peut maintenant recourir à l’ajout de rifaximine (550 mg 2 fois par jour au long cours, à délivrance hospitalière). En cas d’inefficacité du traitement médical, un recalibrage, voire une occlusion du TIPS sont discutés. Tout comme les autres complications de la cirrhose, le meilleur traitement de l’encéphalopathie hépatique chronique reste la transplantation hépatique.
Trois ans plus tard, on note lors du suivi sur l’échographie de contrôle la présence d’un nodule suspect sans thrombose portale ni ascite. Le patient n’a pas de signe fonctionnel et ne consomme plus d’alcool. Le bilan biologique permet de classer le patient Child-Pugh A. En complément, une TDM thoraco-abdomino-pelvienne et une IRM hépatique sont réalisées, qui confirment le diagnostic de carcinome hépatocellulaire (une lésion de 18 mm du foie droit) sans lésion secondaire. Le taux d’alphafœtoprotéine est normal.
Carcinome hépatocellulaire
Quelle prise en charge dans ce cas ?
– Traitement percutané (antécédents de décompensation et TIPS)
On compte environ 10 000 nouveaux carcinomes hépatocel- lulaires par an en France, associés à un pronostic sombre (première cause de décès chez les patients cirrhotiques, 10 % de survie à 5 ans, survie médiane de 9,4 mois tous stades confondus). La plupart des patients ayant un carcinome hépatocellulaire échappent aux recommandations de dépistage et sont diagnostiqués à un stade tardif (75 % des cas). Les causes de cet échappement sont multiples (non-prescription de l’imagerie, manque d’information sur les complications de la cirrhose pour le patient…). Le dosage de l’alpha- fœtoprotéine n’est plus recommandé dans le cadre du dépistage. En effet, l’alphafœtoprotéine peut être négative en cas de carcinome hépato- cellulaire avéré, positive en cas de cancer extrahépatique, et sa valeur peut fluctuer en cas d’hépatite virale. Le dépistage du carcinome hépatocellulaire repose sur la réalisation d’une échographie hépatique semestrielle. Il permet un diagnostic précoce et l’accès à un traitement curatif.7, 8 Ainsi, jusqu’à 3 tumeurs de moins de 3 cm sans lésion secondaire ni thrombose portale, les patients peuvent bénéficier d’un traitement curatif, dont le choix est adapté à la fonction hépatique, au degré d’hypertension portale ainsi qu’au nombre et à la localisation des lésions (fig. 2).
Même si la cirrhose est décom- pensée, un traitement curatif par transplantation hépatique peut être proposé à condition que le carcinome ait été diagnostiqué à un stade précoce. Parmi les traitements curatifs, les techniques de traitement percutané (radio- fréquence, électroporation, micro- ondes) sont en plein développement et permettent de proposer un traitement curatif à des patients fragiles, plus âgés, ayant une hypertension portale chez qui une chirurgie serait contre-indiquée.
L’inscription sur la liste d’attente de transplantation hépatique se fait en cas d’impossibilité de réaliser un traitement percutané ou chirurgical, en cas d’échec ou de récidive après traitement curatif. Lorsque la maladie est plus avancée, on bascule alors sur une prise en charge palliative exclusive. Les traitements sont limités et leur initiation nécessite la présence d’une cirrhose compensée. Si la tumeur est localisée au foie, sans thrombose portale, on peut proposer une chimio-embolisation. En cas de thrombose portale et/ou de lésions extrahépatiques, les seuls traitements validés sont les thérapies ciblées : sorafénib en première ligne, puis régorafénib en deuxième ligne.
Après un premier traitement par radiofréquence, le patient a récidivé, ce qui a conduit à la réalisation d’une nouvelle séance avant une transplantation hépatique. À ce jour, le carcinome hépato- cellulaire n’a pas récidivé et n’a pas eu de nouvelle complication.
– Traitement percutané (antécédents de décompensation et TIPS)
On compte environ 10 000 nouveaux carcinomes hépatocel- lulaires par an en France, associés à un pronostic sombre (première cause de décès chez les patients cirrhotiques, 10 % de survie à 5 ans, survie médiane de 9,4 mois tous stades confondus). La plupart des patients ayant un carcinome hépatocellulaire échappent aux recommandations de dépistage et sont diagnostiqués à un stade tardif (75 % des cas). Les causes de cet échappement sont multiples (non-prescription de l’imagerie, manque d’information sur les complications de la cirrhose pour le patient…). Le dosage de l’alpha- fœtoprotéine n’est plus recommandé dans le cadre du dépistage. En effet, l’alphafœtoprotéine peut être négative en cas de carcinome hépato- cellulaire avéré, positive en cas de cancer extrahépatique, et sa valeur peut fluctuer en cas d’hépatite virale. Le dépistage du carcinome hépatocellulaire repose sur la réalisation d’une échographie hépatique semestrielle. Il permet un diagnostic précoce et l’accès à un traitement curatif.7, 8 Ainsi, jusqu’à 3 tumeurs de moins de 3 cm sans lésion secondaire ni thrombose portale, les patients peuvent bénéficier d’un traitement curatif, dont le choix est adapté à la fonction hépatique, au degré d’hypertension portale ainsi qu’au nombre et à la localisation des lésions (fig. 2).
Même si la cirrhose est décom- pensée, un traitement curatif par transplantation hépatique peut être proposé à condition que le carcinome ait été diagnostiqué à un stade précoce. Parmi les traitements curatifs, les techniques de traitement percutané (radio- fréquence, électroporation, micro- ondes) sont en plein développement et permettent de proposer un traitement curatif à des patients fragiles, plus âgés, ayant une hypertension portale chez qui une chirurgie serait contre-indiquée.
L’inscription sur la liste d’attente de transplantation hépatique se fait en cas d’impossibilité de réaliser un traitement percutané ou chirurgical, en cas d’échec ou de récidive après traitement curatif. Lorsque la maladie est plus avancée, on bascule alors sur une prise en charge palliative exclusive. Les traitements sont limités et leur initiation nécessite la présence d’une cirrhose compensée. Si la tumeur est localisée au foie, sans thrombose portale, on peut proposer une chimio-embolisation. En cas de thrombose portale et/ou de lésions extrahépatiques, les seuls traitements validés sont les thérapies ciblées : sorafénib en première ligne, puis régorafénib en deuxième ligne.
Après un premier traitement par radiofréquence, le patient a récidivé, ce qui a conduit à la réalisation d’une nouvelle séance avant une transplantation hépatique. À ce jour, le carcinome hépato- cellulaire n’a pas récidivé et n’a pas eu de nouvelle complication.
RETOUR AU CALME
La transplantation hépatique reste le traitement de choix de toutes les complications de la cirrhose et doit être discutée chez tous les patients de moins de 70 ans chez qui les traitements usuels ne permettent pas le contrôle de ces complications.
Références
1. Haute Autorité de santé. Surveillance des malades atteints de cirrhose non compliquée et prévention primaire des complications. Recommandations professionnelles, HAS, septembre 2007. http://bit.ly/2tNkaRh
2. De Franchis R, on behalf of the Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015;63:743-52.
3. Dupont B, Eloumou S, Piquet MA. Nutrition chez le cirrhotique. Post’U FMC-HGE 2011;17-23.
4. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397-417.
5. Allaire M, Nault JC, Sutter O, Nahon P, Amathieu R. Traitement des complications de l’hypertension portale par TIPS en 2016. Réanimation 2016;25:408-18.
6. European Association for the Study of the Liver. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014. Practice guidelines by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol 2014;61:642-59.
7. European Association for the Study of the Liver. European Association for Research and Treatment of Cancer. EASL-EORTC clinical practices guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908-43.
8. Allaire M, Nault JC. Advances in management of hepatocellular carcinoma. Curr Opin Oncol 2017;29:288-95.
2. De Franchis R, on behalf of the Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015;63:743-52.
3. Dupont B, Eloumou S, Piquet MA. Nutrition chez le cirrhotique. Post’U FMC-HGE 2011;17-23.
4. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397-417.
5. Allaire M, Nault JC, Sutter O, Nahon P, Amathieu R. Traitement des complications de l’hypertension portale par TIPS en 2016. Réanimation 2016;25:408-18.
6. European Association for the Study of the Liver. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014. Practice guidelines by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol 2014;61:642-59.
7. European Association for the Study of the Liver. European Association for Research and Treatment of Cancer. EASL-EORTC clinical practices guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908-43.
8. Allaire M, Nault JC. Advances in management of hepatocellular carcinoma. Curr Opin Oncol 2017;29:288-95.
