objectifs
Chez un sujet se plaignant de vertige, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Connaître les grands principes de prise en charge

Introduction

Le vertige est une illusion de mouvement rotatoire du sujet ou de son environnement. On en rapproche les sensations de déplacement ou les troubles de l’équilibre, qui imposent la même démarche diagnostique. La compréhension de la prise en charge des vertiges nécessite la connaissance de la physiologie de l’équilibre.
Le but de la fonction d’équilibration est de maintenir une posture statique ou dynamique et de maintenir la stabilité de la vision. Pour parvenir à ce résultat, il existe un système complexe comprenant des afférences périphériques, des centres d’intégration et des effecteurs musculaires.
Les afférences périphériques sont, dans l’ordre, la vision, le système vestibulaire, l’extéroception (sensations causées par des stimuli extérieurs) et la proprioception.
L’information visuelle captée par la rétine est transmise au cortex visuel occipital qui se projette sur le flocculus cérébelleux et la formation réticulée pontique, eux-mêmes reliés aux noyaux vestibulaires du tronc cérébral. À basse fréquence, ce système prédomine sur les autres, expliquant la nécessité de supprimer l’information visuelle pour explorer le système vestibulaire.
Le système vestibulaire comprend des capteurs situés dans l’os pétreux au niveau du labyrinthe postérieur. Chaque vestibule (droit et gauche) est constitué de chaque côté de trois canaux semi-circulaires, de l’utricule et du saccule. Les ampoules des canaux sont sensibles aux accélérations angulaires (mouvements de la tête dans les trois plans de l’espace), alors que les organes otolitiques sont sensibles aux accélérations linéaires horizontales (utricule) et verticales (saccule) et renseignent sur les déplacements linéaires et l’orientation de la tête par rapport à la gravité. Les nerfs vestibulaires, qui traversent l’angle ponto-­cérébelleux avec le nerf cochléaire et le nerf facial, transmettent ces informations aux noyaux vestibulaires du tronc cérébral situés sous le plancher du quatrième ventricule.
Les extérocepteurs cutanés, en particulier plantaires, et les propriocepteurs diffus articulaires et musculo-tendineux sont également reliés aux noyaux vestibulaires.
À partir des noyaux vestibulaires, les efférences sont essentiellement musculaires vers les noyaux des muscles oculomoteurs (voie vestibulo-oculaire) et les motoneurones des muscles moteurs (voie vestibulo-spinale). D’autres efférences se projettent sur le cortex vestibulaire et les centres végétatifs.

Examen clinique

Le bilan clinique d’un vertige commence par un interrogatoire, essentiel car permettant de faire le diagnostic dans 90 % des vertiges. Il doit préciser le contexte et les antécédents du patient, les caractéristiques de la crise (circonstance déclenchante, durée, fréquence, évolution depuis la première crise) et les signes d’accompagnement (nausées, vomissements, signes auditifs ou neurologiques).
L’examen clinique comporte un examen ORL habituel et neuro­logique. L’examen vestibulaire clinique explore la voie vestibulo-oculaire en recherchant un nystagmus dont le côté est donné par le sens de la phase rapide sous lunette supprimant la fixation visuelle et la voie vestibulo-spinale en recherchant une déviation segmentaire (déviation des index, épreuve de Romberg, marche aveugle, test de Fukuda).
Le contexte clinique, l’interrogatoire et l’examen suffisent souvent à établir un diagnostic ou une orientation diagnostique, permettant un traitement symptomatique et la demande d’examens complémentaires. On élimine les faux vertiges type vertiges des hauteurs, vertige psychogène ou vertige circulatoire (hypotension ortho­statique, lipothymies cardiaques, anémie, hypoglycémie).
On peut également savoir si le syndrome est de type vestibulaire périphérique, dit harmonieux, avec du même côté la secousse lente d’un nystagmus horizonto-rotatoire, les déviations segmentaires et l’éventuelle atteinte auditive.

Examens paracliniques

Les examens complémentaires sont nombreux et souvent complexes. Ils comportent des examens audiologiques, des épreuves vestibulaires, un examen tomodensitométrique des rochers en coupes fines en cas de suspicion d’atteinte pétreuse et une imagerie par résonance magnétique (IRM) en cas de doute sur une atteinte de la fosse postérieure ou du tronc cérébral.

Bilan audiométrique

Il comporte une audiométrie tonale, recherchant une surdité. L’étude des réflexes stapédiens, les potentiels évoqués auditifs précoces et de l’audiométrie vocale recherchent des arguments en faveur d’une atteinte rétrocochléaire à l’origine de la surdité, ce qui indique la demande d’une IRM explorant la fosse postérieure.

Épreuves vestibulaires

Elles sont plus ou moins complexes et doivent être hiérarchisées en fonction du contexte clinique. Il est possible d’explorer les cinq récepteurs du labyrinthe avec la vidéonystagmoscopie, la vidéonystagmographie, le video Head Impulse Test et les potentiels évoqués otolithiques, ces tests explorant la fonctionnalité des voies vestibulo-oculaires....

La suite est réservée aux abonnés. Déjà abonné ?

Une discipline exigeante nécessite une information exigeante

ABONNEZ-VOUS À PARTIR DE 1€ PAR JOUR