Le vieillissement naturel du rachis conduit au développement de l’arthrose (articulaire postérieure et discale) et de l’ostéoporose. Ces deux processus peuvent générer leurs propres pathologies : douleurs arthrosiques, sténoses (lombaires et cervicales, éventuellement compressives), fractures sur os ostéoporotiques.
Mais le processus de vieillissement peut survenir sur un rachis déjà pathologique. Cela concerne essentiellement deux groupes de patients : les patients ayant une scoliose idiopathique de l’adolescent et les patients ­atteints de rhumatismes inflammatoires (essentiellement polyarthrite rhumatoïde et spondylarthrite ankylosante). Le processus de vieillissement se surajoute alors à un état pathologique préexistant dont il faudra tenir compte pour la prise en charge thérapeutique, mais parfois également pour suspecter des diagnostics spécifiques.
Enfin, le vieillissement d’un rachis arthrodésé mérite d’être considéré de façon spécifique.

Rachis scoliotiques

Physiopathologie

La scoliose idiopathique touche 1 à 3 % de la population, majoritairement des femmes. Il s’agit d’une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale, définie par un angle de Cobb > 10° avec une composante rotatoire. Si l’évolution accélérée pendant la phase pubertaire a bien écrit décrite,1 l’évolution d’une scoliose à l’âge adulte est moins connue. Il est cependant admis que les scolioses arrivées à 30° en fin de croissance et non opérées augmentent en moyenne d’un degré d’angle de Cobb par an, avec une accélération en période périménopausique.2 À la déformation scoliotique, souvent alors modérément symptomatique, s’ajoutent alors différents phénomènes dégénératifs au niveau du rachis lombaire (dégénérescence discale, hypertrophie du ligament jaune et arthrose notamment) qui vont entraîner au niveau du canal lombaire un rétrécissement du contenant et une compression du contenu, se manifestant alors par des symptômes radiculaires. Ces symptômes radiculaires siègent le plus souvent dans la concavité de la contre-courbure lombo-sacrée et au niveau jonctionnel entre les courbures lombaires et lombo-sacrée3 (fig. 1).
La dégénérescence discale ajoutée va être responsable d’instabilités segmentaires. Dans le plan frontal, cette instabilité est à l’origine de « dislocations », dont l’apparition est un tournant évolutif majeur dans les scolioses. Dans le plan sagittal, l’instabilité occasionne des spondylolisthésis dégénératifs, pouvant être responsables de sténoses dynamiques.
Sur le plan clinique, sténoses, dislocations et spondylolisthésis, lorsqu’ils sont symptomatiques, se traduisent par des radiculalgies ou plus rarement par une claudication, qui se surajoutent à la lombalgie chronique.
Par ailleurs, l’augmentation angulaire de ces scolioses peut également être responsable de l’apparition ou de l’aggravation d’un déséquilibre dans le plan frontal et/ou sagittal. Ces déséquilibres, lorsqu’ils sont évolutifs, ont un retentissement majeur sur la qualité de vie. Pour conserver la station debout et la marche, des phénomènes de compensation sont mis en œuvre (rétroversion pelvienne, flexion des genoux), qui, une fois épuisés, ne pourront plus empêcher la perte d’autonomie.
Sur le plan clinique, le déséquilibre se traduit par une station debout penché en avant et/ou sur le côté dont on évaluera le caractère compensé ou « décompensé » (la station debout ne peut être maintenue sans fléchir les genoux ou l’aide d’une canne). Le déséquilibre, en lui-même, n’est pas obligatoirement douloureux.

Évaluation

L’évaluation d’un patient ayant une scoliose connue, à l’âge adulte, repose en premier lieu sur l’examen ­clinique, secondé par les examens d’imagerie.
L’examen clinique debout de face et de profil évalue :
– l’équilibre ou le déséquilibre global du tronc en ana­lysant le caractère penché en avant et/ou sur le côté (en notant le côté du déséquilibre, droit ou gauche) et sa réductibilité par des manœuvres de flexion-extension et inclinaison latérale ;
– les mécanismes de compensation : flexion des genoux, rétroversion du bassin, dos plat… ;
– l’équilibre des épaules (épaule surélevée d’un côté) ;
– l’existence d’une gibbosité et sa localisation (thoracique, thoracolombaire, lombaire) et son côté.
L’examen couché doit comporter un examen neurologique complet et un examen des hanches et des genoux (une raideur de la hanche surajoutée va décompenser le déséquilibre du tronc et doit le plus souvent être traitée avant le problème rachidien).
Enfin, il faut impérativement analyser les patients à la marche, afin d’évaluer le retentissement du déséquilibre (nécessité d’utilisation de canne[s] ou d’un déambulateur), dépister un problème neurologique surajouté (ataxie, maladie de Parkinson, déficit radiculaire...).
Lorsqu’il existe des radiculalgies, il faut en préciser l’intensité (sur une échelle visuelle analogique) et la localisation, et noter le périmètre de marche. Un éventuel déficit sensitif ou moteur aura été recherché à l’examen clinique ainsi que les troubles sphinctériens (rares).
Le bilan d’imagerie analyse, d’une part, la déformation et, d’autre part, le contenu rachidien.
L’analyse de la déformation repose idéalement sur des radiographies du rachis de type EOS de face et de profil qui permet de calculer de façon précise les paramètres d’équilibre global et les paramètres pelviens (v. infra). Il analyse également la ou les courbures et ­visualise les hanches et les membres inférieurs.
Il faut également réaliser des radiographies de face en inclinaison latérale et de profil en flexion-extension. Ces clichés évaluent la réductibilité de la déformation et démasquent d’éventuels spondylolisthésis mobiles.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est indispensable pour visualiser l’état des disques inter­vertébraux (en particulier dans la région lombaire) et l’éventuelle sténose canalaire.

Rachis ayant des déséquilibres dans le plan sagittal

Équilibre sagittal

L’école française, à partir de la définition de l’incidence pelvienne1 (fig. 2A), a posé les bases de la compréhension de l’équilibre sagittal du rachis. Cette incidence est un paramètre propre à chaque individu, ne changeant pas au cours de sa vie et qui définit la relation géométrique entre le bassin – à considérer comme la vertèbre pelvienne – et le rachis lombaire sus-jacent.
S’il existe dans la littérature des normes de cyphose thoracique, lordoses lombaires et cervicales, il existe de grandes variations individuelles morphologiques. Le dos peut être défini en 4 types de dos en fonction de l’incidence pelvienne (fig. 2B) :4
– type I : faible incidence, lordose lombaire courte ;
– type II : dos « plat », faible incidence pelvienne, faible lordose longue et harmonieuse ;
– type III : type habituel de dos, incidence pelvienne ­autour de 50 ° ;
– type IV : importantes incidence pelvienne et lordose lombaire.
Le type III correspond à un alignement dit physiologique ; tandis que les autres types prédisposent à l’apparition de pathologies rachidiennes. Ainsi, le type I prédispose à l’arthrose interarticulaire postérieure lombaire (avec douleurs d’hyperpression) et aux hypercyphoses thoracolombaires.5 Le type II est pourvoyeur d’hernies discales et de dégénérescence discale précoce.6 Enfin, le type IV prédispose aux spondylolisthésis et aux sténoses lombaires.7
Le bilan radiologique d’un déséquilibre sagittal comprend en première intention des radiographies du rachis entier de face et de profil (si possible EOS afin de limiter l’irradiation). Ces radiographies permettent de mesurer les paramètres usuels : incidence pelvienne, lordose lombaire, pente sacrée, cyphose thoracique, sagittal vertebral axis (SVA). Des radiographies dynamiques du rachis lombaire sont utiles également pour démasquer des spondylolisthésis mobiles. De façon assez schématique, il est considéré qu’un écart de plus de 9° entre incidence pelvienne et lordose lombaire est le reflet d’un déséquilibre sagittal.
Il est important, devant un déséquilibre sagittal, de déterminer s’il est compensé ou non. Les mécanismes de compensation, notamment chez les patients avançant en âge, impliquent une rétroversion du bassin (dans les limites de l’extension des hanches), une flexion des ­genoux et chevilles. Ces mécanismes permettent de conserver un certain temps un axe sagittal global équilibré. On considère qu’un déséquilibre sagittal est ­décompensé lorsque ces phénomènes sont dépassés et qu’il apparaît une translation antérieure du tronc, de façon normative à partir de 20 mm de SVA.8 Les déséquilibres sagittaux décompensés deviennent symptomatiques d’une part en rendant la position debout difficile à tenir car hors du cône économique d’équilibre et d’autre part du fait de la dégénérescence discale induite, l’apparition de rétrolisthésis lombaires hauts de compensation, avec des douleurs lombaires.
Si le patient est déséquilibré dans le plan sagittal, après réalisation du bilan radiographique, une évaluation dynamique complémentaire est réalisée. Les prises en charge chirurgicales de ces malades sont souvent assez lourdes et ne se conçoivent qu’après concertation multidisciplinaire permettant d’identifier les causes du déséquilibre, les mécanismes de compensation pouvant encore être mis en jeu (par exemple la réserve d’extension des hanches restante) et l’importance de la gêne fonctionnelle.

Pathologies à l’origine de déséquilibres sagittaux

Les pathologies les plus fréquemment pourvoyeuses de déséquilibres sagittaux sont :
– les dystrophies rachidiennes de croissance, au premier rang desquelles les cyphoses de Scheuermann ;
– les pathologies post-traumatiques, essentiellement les fractures en compression consolidées en cal vicieux. Il faut insister ici sur les risques liés aux fractures sur ostéoporose, souvent considérées comme « bénignes », mais qui peuvent récidiver et additionner ainsi des ­cyphoses locales pouvant aboutir à une cyphose globale parfois très mal tolérée ;
– les cypho- et lordoscolioses.
La maladie de Scheuermann est caractérisée par l’apparition d’une cyphose, le plus souvent thoracique, mais pouvant siéger en lombaire, par cunéïformisation des corps vertébraux. Les atteintes discales sont relativement fréquentes, pouvant aggraver les douleurs thoraciques. Le traitement est d’abord médical (rééducation, corset) et d’autant plus efficace qu’il est précoce. Les formes sévères, résistantes au traitement médical peuvent faire l’objet d’une chirurgie de correction-­fusion, mais les indications sont rares.9 Cependant, du fait de la prévalence de cette maladie dans la population générale (environ 1 %), il existe de nombreux patients ayant eu une maladie de Scheuermann traitée à l’adolescence et ayant des douleurs lors du vieillissement rachidien. Au-delà du bilan général du déséquilibre sagittal, une considération spécifique à prendre en compte dans le cadre d’une maladie de Scheuermann sur rachis vieillissant est la fréquence des atteintes discales, nécessitant de compléter de façon plus systématique le bilan par une IRM, à la recherche de discopathies inflammatoires.
Les fractures vertébrales en compression sont très fréquentes. Elles surviennent à la suite de traumatismes à haute énergie chez les patients jeunes, mais pour des traumatismes à faible énergie (simple chute), voire de façon spontanée chez le sujet ostéoporotique. L’ostéoporose est très fréquente chez les patients âgés, tout particulièrement dans certaines pathologies (maladie de Parkinson). Elles sont pourvoyeuses de cyphoses régionales pouvant entraîner des conséquences panrachidiennes. Les réductions et ostéosynthèses chirurgicales permettent de diminuer les angulations régionales trop importantes (fig. 3).
Le bilan des patients ayant des douleurs post-fracture fait appel aux radiographies du rachis entier, ­permettant d’évaluer l’équilibre sagittal, et une tomodensitométrie afin d’apprécier la consolidation osseuse. L’IRM permet de différencier un tassement vertébral ancien d’un tassement récent, ce qui est particulièrement utile chez le patient ostéoporotique pouvant avoir une atteinte multi-étagée.
L’absence de consolidation signe la pseudarthrose, pouvant être douloureuse, et fera discuter une indication chirurgicale de fixation (+/- correction).
Une fracture consolidée, à l’origine d’un déséquilibre sagittal, fait discuter la prise en charge d’un cal vicieux.
Les cypho- ou lordoscolioses posent quant à elle des problèmes complexes d’association aux scolioses discutées plus haut, de troubles sagittaux. Ce sont des problèmes qui demandent une prise en charge spécia­lisée et multidisciplinaire dans des centres entraînés.

Autres rachis pathologiques

Ce sont essentiellement les maladies rhumatismales telles que la spondylarthrite ankylosante ou la polyarthrite rhumatoïde.
Les spondylarthropathies ankylosantes induisent une fusion progressive des corps vertébraux plus ou moins étendue. De ce fait, il n’y a plus de mobilité segmentaire pluri-étagée, et les étages gardant une mobilité, même minimale, sont soumis à des contraintes très ­importantes. Des discopathies érosives (pseudo-spondylodiscites) peuvent alors apparaître, nécessitant une prise en charge chirurgicale. Les colonnes vertébrales ankylosées ou colonnes-bambou sont encore vues fréquemment ; elles touchent également les rachis arthritiques et les maladies de Forestier. En cas de traumatisme, elles peuvent être le siège de fractures, souvent transversales ou obliques (fig. 4), très instables et exposant à un risque important de complications neurologiques (para- ou tétraplégie selon le niveau fracturaire) ;10 elles doivent être adressées dans les meilleurs délais à un centre de chirurgie rachidienne. Le diagnostic est parfois difficile lorsqu’elles sont peu déplacées. Au moindre doute, le bilan doit faire appel après radiographie à une tomodensitométrie et/ou à une IRM.
Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, les atteintes rachidiennes sont fréquentes (plus d’un patient sur deux) et sont un marqueur de son évolution. La destruction articulaire est progressive, elle peut être symptomatique au début, avec des douleurs cervicales et radiculaires. La polyarthrite touche le rachis cervical supérieur ­(occiput-C1-C2) et inférieur. Au niveau du rachis cervical inférieur, elle se traduit par des déformations du rachis et des instabilités segmentaires (spondylolisthésis et rétrolisthésis), qui nécessitent une prise en charge chirurgicale si elles deviennent symptomatiques.
Les atteintes de la charnière cranio-cervicale, devenues beaucoup plus rares avec l’avènement des biothérapies, doivent cependant être systématiquement recherchées lors du suivi médical des patients. Elles se traduisent par des instabilités C1-C2 par rupture du ligament transverse, potentiellement à l’origine de mort subite par contusion du tronc cérébral. Elles sont visualisées par des clichés radiographiques dynamiques du rachis cervical de profil qui démasquent un diastasis entre l’arc antérieur de C1 et l’odontoïde. Elles constituent une indication chirurgicale d’arthrodèse. L’IRM permet de visualiser un éventuel pannus associé.
Il faut également rechercher une instabilité verticale (impression basilaire) qui traduit une ascension de l’odontoïde dans le trou occipital par destruction ostéo-­articulaire C0-C1-C2. Le bilan nécessite un avis spécialisé et associe radiographie (face, profil et bouche ouverte), tomodensitométrie et IRM de la charnière cranio-cervicale.

Rachis opérés

La réalisation d’une arthrodèse vertébrale chez un sujet jeune n’est jamais anodine. Elle induit une rigidité locale, qui soumet les disques adjacents à l’arthrodèse à des contraintes plus importantes, qui peuvent avoir des conséquences mécaniques et/ou neurologiques lorsqu’elles évoluent dans le temps. Les deux complications les plus fréquentes sur rachis fusionné sont le syndrome adjacent (dégénérescence accélérée d’un disque sus- ou sous-jacent à une arthrodèse) et la cyphose jonctionnelle proximale (PJK des Anglo-Saxons),11 correspondant à une cyphose, voire une fracture adjacente au-dessus d’une arthrodèse (surtout les arthrodèses étendues), du fait de la rigidité d’un segment sous un segment mobile.
Ces deux cas de figure vont nécessiter une reprise chirurgicale avec extension de l’arthrodèse.

Suivi clinique et radiologique

Les patients ayant des pathologies rachidiennes ont des risques d’évolution ou de complications de ces pathologies au cours du vieillissement. Une décompensation d’un trouble de l’équilibre du tronc, des compressions neurologiques médullaire ou radiculaire doivent être recherchées à l’examen clinique. Le bilan d’imagerie fait appel aux radiographies statiques (EOS) et dynamiques, complétées par la tomodensitométrie et l’IRM afin de permettre la discussion du traitement. Les problématiques spécifiques telles que les scolioses ou les rachis préalablement opérés doivent faire l’objet d’un suivi spécialisé en raison de la complexité de leur prise en charge. 
Résumé
Vieillissement d’un rachis déjà pathologique et évaluation
Le rachis peut être sujet à différentes pathologies, à partir du début de sa croissance. Parmi celles-ci, la scoliose est relativement fréquente, et la question du devenir des patients scoliotiques non opérés lorsqu’ils avancent en âge et que s’ajoutent sur un rachis déjà pathologique la dégénérescence discale, l’arthrose postérieure ou l’hypertrophie du ligament jaune. La question se pose également pour d’autres pathologies rachidiennes, telles que les cyphoses, ou les spondylarthrites ankylosantes : quel suivi faut-il apporter à ces patients ? Quel bilan réaliser ?
Références
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2. Wolff S, Riouallon G. Scoliosis in adulthood: a constant evolution. Rev Prat 2016;66 :298-302.
3. Ferrero E, Khalifé M, Marie-Hardy L, et al. Do curve characteristics influence stenosis location and occurrence of radicular pain in adult degenerative scoliosis? Spine Deform 2019;7:472-80.
4. Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:346-53.
5. Chung NS, Lee HD, Jeon CH. Degenerative changes of sagittal alignment in patients with Roussouly type 1. Spine Deform 2020;8:1325-31.
6. Menezes-Reis R, Bonugli GP, Dalto VF, Da Silva Herrero CFP, Defino HLA, Nogueira-Barbosa MH. Association between lumbar spine sagittal alignment and L4-L5 disc degeneration among asymptomatic young adults. Spine (Phila Pa 1976) 2016;41:E1081-7.
7. Labelle H, Mac-Thiong JM, Roussouly P. Spino-pelvic sagittal balance of spondylolisthesis: a review and classification. Eur Spine J 2011;20(Suppl 5):641-6.
8. Schwab F, Lafage V, Patel A, Farcy JP. Sagittal plane considerations and the pelvis in the adult patient. Spine 2009;34:1828-33.
9. Palazzo C, Sailhan F, Revel M. Scheuermann’s disease: an update. Joint Bone Spine 201481:209-14.
10. Rustagi T, Drazin D, Oner C, et al. Fractures in spinal ankylosing disorders: a narrative review of disease and injury types, treatment techniques, and outcomes. J Orthop Trauma 2017;31(Suppl 4):S57-74.
11. Lee J, Park YS. Proximal junctional kyphosis: diagnosis, pathogenesis, and treatment. Asian Spine Rev 2016;10:593-600.