Acouphènes invalidants : premières recos HAS

Les acouphènes concernent 10 à 19 % des adultes, dont 1 à 4 % les considèrent comme gênants. Ils sont dits « persistants » s’ils sont présents depuis au moins 6 mois et invalidants s’ils affectent la qualité de vie de manière significative.

Un acouphène correspond à une sensation auditive sans stimulation sonore extérieure. Lors d’une première consultation pour ce motif, le médecin généraliste doit documenter précisément l’histoire de l’acouphène et ses caractéristiques :

• circonstances de survenue : facteurs causals et déclenchants, mode d’apparition, expositions professionnelles… ;

• localisation (unilatéral ou bilatéral, au centre de la tête ou alternant), aspect (pulsatile, rythmique), timbre, durée, fréquence, évolution dans le temps ;

• facteurs contextuels pouvant influencer l’apparition ou l’aggravation ;

• symptômes associés : auditifs (hyperacousie), vestibulaires (vertiges), neurologiques, psychiatriques.

Il faut également rechercher les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient (pathologies chroniques, traitements ototoxiques, chirurgie d’oreille, RGO et SAHOS) ainsi que les facteurs de risque (HTA, diabète, antécédents de traumatisme crâniocervical, bruxisme).

L’otoscopie, systématique, permet d’éliminer une possible pathologie otologique en lien avec l’acouphène : anomalie ou obstacle au niveau du conduit auditif externe, anomalie morphologique ou de coloration du tympan (évocatrice d’une masse rétrotympanique type paragangliome ou malformation vasculaire), trouble de la mobilité tympanique (dysfonction tubaire). En cas d’acouphène rythmique non pulsatile (non continu mais présent sous forme d’un rythme plus ou moins régulier, le plus souvent claquements ou tapotements) : observer le voile du palais et, en l’absence d’anomalie, faire réaliser une nasofibroscopie pour éliminer une clonie musculaire extra-auriculaire.

En cas d’acouphène pulsatile, mesurer la PA, à la recherche d’une éventuelle HTA ou d’une crise aiguë hypertensive (PA > 180/110 mmHg) ; ausculter les vaisseaux du cou et du crâne à la recherche d’un souffle pulsatile audible (figure).

Enfin, il est important de rechercher d’emblée des signes de gravité, nécessitant une prise en charge en urgence ou une orientation spécialisée (drapeaux rouges en encadré).

Le niveau d’anxiété et l’existence de troubles psychologiques (dépression, stress post-traumatique...) doivent être évalués, ainsi que l’impact de l’acouphène sur la qualité de vie, à l’aide de questionnaires et/ou auto-questionnaires validés : intensité et gêne ressentie (ex : EVA-i et EVA-g), niveau de handicap (ex : THI), retentissement psychique (ex : TRQ, HAD-S), qualité du sommeil (voir annexe 1 de la recommandation « Principaux questionnaires et tests dans la prise en charge d’acouphènes »).

Un examen audiométrique est systématique. Les explorations complémentaires (imagerie notamment) sont à réaliser selon le bilan étiologique par l’ORL.

Au-delà du traitement de la cause lorsqu’il est possible (dans 70 % des acouphènes pulsatiles), la stratégie thérapeutique vise à atténuer les symptômes et leurs répercussions fonctionnelles.

À ce jour, seules les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ont prouvé une efficacité, en adaptant le type et les modalités au niveau de handicap du patient. Elles sont recommandées dans tous les cas. D’autres approches psychothérapeutiques sont envisageables en complément, pour les signes de détresse psychologique.

Les thérapies sonores peuvent être utiles : amplification par aide auditive si une surdité est associée ; générateurs de bruit externes ou intégrés aux aides auditives, enrichissement sonore de l’environnement.

D’autres interventions, dont les preuves sont limitées mais qui ne présentent pas d’effet indésirable ni de risque, sont à discuter notamment dans la gestion des comorbidités : relaxation, cohérence cardiaque, hypnose, sophrologie… Les approches de thérapies manuelles médicales peuvent améliorer l’état du patient, en cas d’acouphènes somatosensoriels. L’acupuncture peut être envisagée pour prendre en charge les comorbidités, et notamment les douleurs.

L’exercice physique est recommandé dans les troubles anxieux associés. Un programme d’activité physique adaptée peut être prescrit seul ou en association à un traitement médicamenteux et/ou une psychothérapie.

Les traitements médicamenteux ont une place limitée, pour traiter les troubles du sommeil, anxieux ou dépressifs ou le syndrome de stress post-traumatique…

L’implant cochléaire est indiqué en cas de surdité unilatérale ou asymétrique avec acouphène invalidant (THI ≥ 50 et EVA‑gêne ≥ 6). Un bilan pré-implantation est réalisé et un suivi psychologique est nécessaire dans les suites de l’implantation.

La neuromodulation, invasive ou non (stimulation du nerf vague par dispositif implantable ou corticale de surface ou cérébrale profonde), n’est pas recommandée.

Quant aux compléments alimentaires, les données sont insuffisantes pour les recommander. Le recours à la mélatonine est possible en cas de troubles du sommeil, en tenant compte des précautions d’usage et des risques d’interactions, notamment avec les antidépresseurs.

Enfin, les associations de patients et la pair-aidance jouent un rôle complémentaire important dès la première consultation (partage d’informations, soutien, vigilance vis-à-vis des pratiques non recommandées).