L’allaitement maternel est la référence pour l’alimentation du nourrisson pendant les premiers mois de vie. Ses bienfaits en matière de santé pour la mère comme pour l’enfant, à court, moyen et long termes, sont incontestables, sans compter les raisons économiques et l’impact écologique pour la planète. Alors que les recommandations nationales et internationales privilégient un allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois, en 2021 seuls 59 % des nourrissons français en ont bénéficié à la maternité et ils n’étaient plus que 5 % à 6 mois, d’après Santé publique France.1 Plusieurs complications peuvent perturber l’allaitement maternel et vont empêcher sa prolongation :2 - 4 

  • 70 à 90 % des femmes reconnaissent avoir eu des douleurs, première cause d’introduction de biberons de complément et de sevrage ; elles sont associées dans 50 % des cas à des lésions (érythème, œdème, ecchymose, phlyctène, crevasse) ;2
  • 4 % des femmes développeront une mastite ;3
  • 1 % feront un abcès du sein.4

Cet article a pour but de « tordre le cou » aux croyances qui retardent un diagnostic précoce, aux défauts de prise en charge et de prévention, et aux arguments remettant en question la poursuite de l’allaitement maternel en cas de pathologies inflammatoires ou infectieuses du sein lactant.

Douleur

La physiopathologie de la douleur du ­mamelon doit être repensée. Les vieux principes tels que l’écourtement de la tétée, l’utilisation d’un bout de sein en première intention ou de lanoline doivent être oubliés.

Deux facteurs en cause

L’origine de la douleur est en réalité double :  une charge mécanique intra­buccale trop élevée lors de la succion et de l’extraction du lait, source de forces d’étirement, de microtraumatismes vasculaires et de microhémorragies stromales qui déclenchent et perpétuent une cascade inflammatoire ; un milieu occlusif et une hyperhydratation (soutien-gorge, coussinets d’allaitement, lanoline, coquillages, cupules), favorisant les lésions épithéliales et la dysbiose (fig. 1).3 

Que faut-il proposer ?

La première solution proposée par les professionnels est souvent l’utilisation de bouts de sein alors qu’ils retardent la cicatrisation en empêchant l’application des facteurs protecteurs contenus dans la salive du bébé et dans le lait de la mère.5,6  En revanche, les bouts de sein peuvent permettre de passer un cap en cas de douleur, le temps de la cicatrisation des crevasses. En effet, les croyances selon lesquelles leur utilisation pourrait réduire le transfert de lait et modifier les habitudes de succion du nourrisson sont fondées sur des preuves limitées. L’utilisation d’un bout de sein réduit de 25 % le score de douleur chronique du mamelon, ne limite pas le transfert de lait chez les dyades qui les utilisent régulièrement et peut favoriser la poursuite de l’allaitement maternel. 

Toutefois, le première mesure, en cas de douleur, devrait être la correction du positionnement au sein. De fait, privilégier le biological nurturing (allaitement en position physiologique) est le meilleur moyen de réunir les prérequis d’une tétée non douloureuse, efficace et non traumatique (enracinement, jonction mamelon-aréole au niveau du palais mou, mouvements de péristaltisme de la langue et dépression intrabuccale).5  

La deuxième mesure consiste à lutter contre la surhydratation occasionnée par lanoline, coussinet, cupules et coquillages (v. encadré).3 

Certaines douleurs chroniques finissent par guérir avec un traitement anti-inflammatoire et des antibiotiques en traitement local (miel cicatrisant stérile, mupirocine crème) et/ou et/ou en traitement général (anti-inflammatoires non stéroidiens, pristinamycine).7 

Crevasses

Les crevasses se caractérisent par des lésions plus ou moins profondes de la surface cutanée du mamelon et/ou de l’aréole, qui peuvent saigner et sont toujours très douloureuses. Les crevasses sont favorisées par l’initiation retardée de l’allaitement, une mauvaise position du bébé au sein et/ou une surhydratation, ainsi que par des téterelles de taille inadaptée (fig. 2). 

Que faire en cas de crevasses ?

Afin de favoriser la cicatrisation et selon la sévérité de la crevasse, il convient : 

  • d’appliquer du lait maternel après les tétées.8 Si cela ne guérit pas, une formule pharmaceutique à base de miel stérile peut être ajoutée ;9
  • de ne pas interrompre la mise au sein, même en cas de douleur importante, sans mettre en place des mesures de drainage en parallèle (tire-lait ou expression manuelle) ;
  • de favoriser la position en biological nurturing  ; l’utilisationtransitoire de bouts de sein est possible, voire celle d’un tire-lait (il est nécessaire d’utiliser des téterelles de taille adaptée et d’ajuster au mieux la puissance du recueil, de sorte que la mère ne ressente ni gêne ni douleur lors du tirage).

Par ailleurs, la prescription d’un antalgique comme le paracétamol, voire le kétoprofène, peut soulager temporai­rement.

Comment les prévenir ?

Certains gestes universels préventifs sont à connaître :10 

  • proposer une tétée d’accueil et le peau à peau précoce lorsque le réflexe de fouissement est maximal ;
  • privilégier le biological nurturing  ;11
  • repérer les signes qui indiquent qu’il faut mettre le nouveau-né au sein ;
  • ne pas le réveiller ;
  • appliquer du colostrum puis du lait sur le mamelon et l’aréole après chaque tétée ;
  • changer fréquemment les coussinets d’allaitement et éviter l’utilisation de la lanoline. Dans le cas où des accessoires d’allaitement seraient utilisés du fait de crevasses (bouts de sein, téterelles, coquil­lages utilisés de façon inappropriée), il convient de les laver régulièrement.12

Mycose du complexe mamelon-aréole

Certains types de douleur ou lésion peuvent faire évoquer un diagnostic particulier. Une douleur localisée en coup d’aiguilles, voire en coup de poignard, une brûlure qui persiste en dehors des tétées, et/ou le ­mamelon et l’aréole présentant un aspect érythémateux, érosif, brillant, avec une possible desquamation ou décoloration peuvent faire évoquer une mycose, surtout s’il existe des facteurs de risque (autres sites de mycose, agression de la peau, anti­biothérapie en pré-, per- ou post-partum, corticothérapie ou immunosuppresseurs en période périnatale, diabète, obésité, utilisation et défaut d’hygiène de certains accessoires [tétines, bouts de sein, coquilles, coquillages, coussinets]). Par ailleurs, il convient d’éliminer les rares cas d’eczéma et de vaso­spasme du mamelon.

Aucune étude randomisée ne permet d’établir un protocole thérapeutique. Par ana­logie aux autres types de mycose, un trai­tement local et l’éviction de facteurs favorisants est proposé. En cas d’échec après trois semaines de traitement local, un traitement systémique est initié, sans oublier de traiter les foyers associés et surtout de prévenir le risque de cocontamination par le nourrisson.14 

Mastite

Il s’agit d’une inflammation du sein résultant d’une stase lactée, pouvant ou non s’accompagner d’une infection. Le risque est l’évolution vers l’abcès en cas de défaut ou de retard de prise en charge. La mastite se traduit par un aspect inflammatoire, avec rougeur, douleur et chaleur localisées. Des signes généraux sont souvent associés, comme la fièvre ou des symptômes pseudogrippaux. 

Le lait peut changer d’aspect et de goût, du fait du remodelage de la glande mammaire avec une augmentation de la concentration en sodium et en facteurs anti-inflammatoires. Le lait peut prendre un aspect verdâtre, « pseudocolostral » (anciennement appelé signe de Budin), ce qui n’est pas une contre-indication à la mise au sein. Les cultures de lait en cas de mastite ne sont pas significativement différentes de celles du sein lactant indemne ; elles sont donc totalement inutiles.3  

Quelle prise en charge ?

L’allaitement qui ne fait courir aucun risque au nouveau-né à terme doit être poursuivi. En effet, son arrêt brutal s’accompagne d’un risque élevé de survenue d’un abcès. Le traitement doit être gradué et sous surveillance rapprochée pour ne manquer aucun passage d’une étape à l’autre (étape 1 : drainage ; étape 2 : antalgiques ; étape 3 : anti-inflammatoires ; étape 4 : antibiothérapie).15,16 En cas de mastite mal traitée, l’inflammation persistante entraîne une baisse de production lactée qui peut être irréversible après deux à trois semaines, alors que l’autre sein, plus stimulé, peut augmenter (ce n’est pas toujours le cas, ceci est fonction de la quantité de glande mammaire intrinsèque qui varie d’un sein à l’autre) sa production lactée. L’antibiothérapie n’est pas systématique, mais la prise en charge doit être réévaluée toutes les douze à vingt-quatre heures. Lorsque le sein malade guérit et produit de nouveau, l’autre, alors moins drainé, peut être le siège d’une mastite à bascule.

Comment prévenir ?

Il est nécessaire de distinguer les différentes formes de mastite :

  • la mastite de début d’allaitement, souvent associée à des crevasses et des douleurs, qui impose de corriger la position du nouveau-né au sein avec un spécialiste de l’allaitement ;
  • la mastite récidivante de l’hyperlactation, qui impose un avis spécialisé pour ajuster la lactation selon le principe de l’offre et de la demande ;
  • la mastite liée à une compression locale (soutien-gorge, brassière, pression digitale pour dégager le nez…) [fig. 3] ;
  • la mastite liée à la reprise du travail ou au début du sevrage et/ou à la diversification de l’enfant, que la mère peut gérer plus facilement seule en ajustant le drainage.

Toute mastite n’évoluant pas favorablement après une prise en charge efficace doit faire craindre un abcès et impose de faire réaliser une échographie par un spécialiste.

Abcès du sein lactant

L’abcès du sein lactant est une pathologie rare (0,1 à 0,4 %). La mastite constitue le facteur de risque principal puisque 3 à 11 % des femmes ayant une mastite développent un abcès. Ce dernier se trouve le plus souvent associé à un placard inflammatoire mammaire plus ou moins étendu, visible ou palpable. La masse fluctuante, circonscrite, douloureuse est parfois déjà associée à des modifications de l’aspect cutané (luisant, desquamant, etc.) en regard (fig. 4). La fièvre est absente dans 30 % des cas ; des formes froides ou plus profondes peuvent être difficiles à diagnostiquer, l’échographie étant alors utile pour faire le diagnostic et prévenir le retard de prise en charge (jusqu’à 18 % des cas).17  

La prise en charge repose sur le trépied  ponction échoguidée, traitement médical et poursuite de l’allaitement maternel. Tout abcès nécessite ainsi un avis spécialisé pour poser rapidement l’indication d’une ponction échoguidée, en complément du traitement médical qui garantit la poursuite de l’allaitement maternel. Plusieurs ponctions peuvent être nécessaires jusqu’à guérison, avec la poursuite de l’antibiothérapie ; la taille initiale de l’abcès ne doit pas faire renoncer à la ponction échoguidée. Néanmoins, les ponctions des lésions les plus volumineuses – et surtout celles prises en charge tardivement – sont parfois insuffisantes, obligeant à une prise en charge chirurgicale délabrante qui entrave la mise au sein.

Le traitement médical comporte un anti­biotique (pristinamycine 1 g, 3 fois par jour) en prises régulières toutes les huit heures, un antalgique (paracétamol 1 g, 4 fois par jour) et un anti-inflammatoire non stéroïdien (ibuprofène 200 à 400 mg, 3 fois par jour) [v. encadré 2].18 

Le maintien de la mise au sein doit être favorisé, avec une optimisation du drainage ; en cas de tétée inefficace ou impossible (douleur…), l’utilisation transitoire d’une expression manuelle et/ou d’un tire-lait est indispensable.19  

Encadre

Que dire à vos patientes ?

Première cause de sevrage de l’allaitement maternel, l’apparition d’une crevasse ne doit pas être négligée. Plusieurs mauvaises habitudes les favorisent : écourtement des tétées, horaires fixes, mauvaise position et/ou prise en bouche du sein, dégagement systématique du nez du nourrisson au niveau du sein (le bébé tète correctement lorsque le nez et le menton sont enfouis dans le sein), l’utilisation de lanoline. Non traitées, elles peuvent se surinfecter et faire le lit d’une mastite ou d’un abcès, voire être à l’origine d’une co-infection du nouveau-né.

L’élément primordial du traitement des douleurs comme des crevasses est d’allaiter en position physiologique (biological nurturing) et d’appliquer du lait maternel sur le mamelon. 

En cas de mastite, la poursuite de l’allaitement maternel devrait être systématique, le drainage (mise au sein, recueil manuel ou au tire-lait) est indispensable et les anti-inflammatoires non stéroïdiens le facilitent.

Encadre

1. Tordre le cou aux idées reçues sur l’allaitement et les infections, défauts de prise en charge et de prévention

1. Lanoline

Le complexe mamelon-aréole – par rapport aux autres sites cutanés – est caractérisé par une exposition unique au risque d’hypersensibilité douloureuse (concentration en récepteurs sensitifs, pressions négatives répétées, étirements et déformations par conflit intrabuccal, absence de couche sous-cutanée) et de dysbiose (rupture de la barrière épithéliale antimicrobienne, milieu humide et occlusif [soutien-gorge, coussinets, application répétée d’onguents à base de lanoline végétale (beurre de karité) ou animale (graisse de mouton). La température, la concentration en CO2 et l’humidité y sont élevées et le pH ainsi que la concentration en oxygène y sont abaissés, ce qui favorise la survenue de lésions épithéliales. Le lait maternel et la salive du nourrisson ont un effet protecteur et curatif synergiques grâce à la myriade de facteurs immunoprotecteurs, antibactériens et bioactifs sur la ré-épithélialisation dont l’effet est empêché par la lanoline.5,6 

2. Section de frein de langue

L’augmentation marquée et significative des frénotomies a été récemment dénoncée. Bien qu’il n’existe aucun lien formel entre score de frein de langue et difficultés d’allaitement maternel, des spécialistes pluridisciplinaires autoproclamés vantent les mérites d’une telle pratique et les diffusent entre autres sur les réseaux sociaux. Après une évaluation méthodologique et rigoureuse du couple mère-enfant et un échec des autres prises en charge, une frénotomie peut être indiquée en cas de frein antérieur court symptomatique (douleurs, lésions mamelonnaires traînantes, défaut de prise de poids) ; en revanche, un frein de langue postérieur, de lèvre ou de joue n’est pas une indication à la frénotomie. Le mécanisme de transfert de lait implique une dépression intrabuccale et une pression positive de l’éjection, conséquence de mouvements verticaux de la langue et de la mandibule, qui ne requiert pas que la langue s’avance au-delà de la face interne de la lèvre inférieure de manière indépendante. Les difficultés ne sont pas d’origine structurelle mais liées à un dysfonctionnement de succion résultant souvent d’un mauvais ajustement mère-bébé ou d’une insuffisance intrinsèque de lait.13 

3. Diagnostics par excès de mycose du complexe mamelon-aréole

Le principal diagnostic différentiel de la mycose dans ce contexte est une mauvaise position au sein. La correction de la position du nourrisson au sein et de la prise du sein en bouche peut suffire, avant d’initier tout autre traitement. Il est inutile de faire un prélèvement cutané ou de lait puisque :14

  • le microbiote du lait est riche en Candida albicans  ;
  • les cultures conventionnelles sous-estiment la prévalence des levures car la lactotransferrine inhibe leur croissance in vitro  ;
  • le diagnostic n’a pas besoin d’être confirmé par une PCR, surtout s’il existe un muguet ou une dermite de siège chez l’enfant.

4. Pratiques empêchant la résolution de la mastite 

Certaines pratiques empêchent la résolution de la mastite, parmi lesquelles : 

  • ne pas rechercher la cause pour prévenir la récidive ;
  • penser que les feuilles de chou sont le traitement miracle ;
  • conseiller de ne pas trop tirer pour ne pas trop stimuler ;
  • masser agressivement, au point d’amplifier l’inflammation ;
  • prescrire un prélèvement de lait et suspendre l’allaitement ;
  • déconseiller les anti-inflammatoires non stéroïdiens et prescrire de l’amoxicilline ou de l’amoxicilline-acide clavulanique au lieu de la pristinamycine.

5. Chirurgie de l’abcès du sein 

La ponction échoguidée doit être réalisée par un échographiste formé. Dans la majorité des cas, elle permet d’éviter une prise en charge chirurgicale qui imposerait une hospitalisation et donc une séparation mère-nourrisson, empêchant la mise au sein (matériel de drainage) et évoluant en cicatrice inesthétique. En outre, l’échographie permet de rechercher une pathologie maligne. Le cancer du sein est la cause la plus fréquente de décès par cancer chez la femme allaitante et la deuxième cause de décès dans le post-partum.16 

6. Injonction de suspendre l’allaitement en cas de mastite ou d’abcès

Il existe plusieurs arguments qui motivent la poursuite de l’allaitement maternel, y compris du côté atteint : 

  • après ponction, elle permet de diminuer l’inflammation en favorisant la bonne vidange du sein, accélère la guérison de l’abcès et prévient la survenue d’abcès satellites ;20 
  • la pristinamycine est compatible avec l’allaitement du fait de son faible passage dans le lait et l’absence de déclaration d’événement indésirable chez l’enfant allaité ; ses très bonnes diffusion tissulaire, absorption orale et sensibilité au Staphylococcus aureus en font l’antibiotique de choix, sous réserve d’une durée de traitement inférieure à quatorze jours.21
Encadre

2. Étude sur les abcès du sein lactant 

Une étude du centre hospitalier d’Angoulême retrouve, sur 403 staphylocoques dorés isolés, un quart de staphylocoques résistants aux céphalosporines. Dans l’étude de Rigourd et al.,20 sur 100 ponctions d’abcès, Staphylococcus aureus a été retrouvé dans 99 % des cas, avec 100 % de sensibilité à la pristinamycine (étude en cours). 

Références 
1. Santé publique France. Epifane 2021 
2. Govoni L, Ricchi A, Molinazzi MT, et al. Breastfeeding pathologies: analysis of prevalence, risk and protective factors. Acta Biomed 2019;90(4-S):56-62.
3. Douglas P. Re-thinking lactation-related nipple pain and damage. Womens Health (Lond) 2022;18:17455057221087865.
4. Cusack L, Brennan M. Lactational mastitis and breast abscess - diag­­nosis and management in general practice. Aust Fam Physician 2011; 40:976-9.
5. Coentro VS, Perrella SL, Lai CT, et al. Nipple shield use does not impact sucking dynamics in breastfeeding infants of mothers with nipple pain. Eur J Pediatr 2021;180(5):1537-43.
6. Jackson K, Dennis CL.  Lanolin for the Treatment of Nipple Pain in Breastfeeding Women: A Randomized Controlled Trial Matern Child Nutr 2017;13(3):e12357.
7. Douglas P. Re-thinking lactation-­related nipple pain and damage. Womens Health (Lond) 2022;18: 17455057221087865.
8. Arnardottir H, Orr SK, Dalli J, et al. Human milk pro resolving mediators stimulate resolution of acute inflammation. Mucosal Immunol 2016;9: 757-66.
 9. Firouzabadi M, Pourramezani N, Balvardi M. Comparing the Effects of Yarrow, Honey, and Breast Milk for Healing Nipple Fissure. Iran J Nurs Midwifery Res 2020;25(4):282-5. 
10. Niazi A, Rahimi VB, Soheili-Far S, et al. A Systematic Review on Prevention and Treatment of Nipple Pain and Fissure: Are They Curable? J Pharmacopuncture 2018;21(3):139-50.
11. https://www.biologicalnurturing.com/ 
12. Fertitta L, Welfringer-Morin A, Rigourd V, et al. Neonatal Staphylococcal Scalded Skin Syndrome in a Breastfed Neonate. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34: e36-e38.
13. https://bit.ly/43P1YdX 
14. Douglas P. Overdiagnosis and overtreatment of nipple and breast candidiasis: A review of the relationship between diagnoses of mammary candidiasis and Candida albicans in breastfeeding women. Womens Health (Lond) 2021;17:17455065211031480. 
15. Rigourd V, Meritet JF, Seraissol P, et al.  Rapid and sensitive analysis of polymorphisms from breastmilk shows that ibuprofen is safe during certain stages of breastfeeding. Acta Paediatr 2015;104:e420-1. 
16. Wink A, Mitchell JA, Lam SK, et al. Does every patient with lactational mastitis require antibiotic treatment? Cleve Clin J Med 2024;91(5):283-5.
17. Singla V, Garg D, Dua A, et al. Imaging enigma in mastitis: A comprehensive study of multifaceted causes, clinical and radiological presentations. Curr Probl Diagn Radiol 2024;10:S0363-0188(24)00154-3.
18. https://uca.hal.science/hal-03283272 
19. Morcomb EF, Dargel CM, Ander­son SA. Mastitis: Rapid Evidence Review Am Fam Physician 2024;110(2):174-82.
20. Rigourd V, Benoit L, Paugam C, et al. Management of lactating breast abscesses by ultrasound-guided needle aspiration and continuation of breastfeeding: A pilot study.J Gynecol Obstet Hum Reprod 2022;51(1):102214.
21. https://www.lecrat.fr/13418/ 

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Figure 2
Figure 3
Figure 4
essentiel

La moitié des mères reconnaissent avoir rencontré des difficultés d’allaitement maternel, notamment en raison de la survenue de complications (crevasses, douleurs, mastites). 

La majorité des douleurs, crevasses et  hypolactations sont liées à des défauts de positionnement au sein.

Les facteurs de causalité de la mastite sont mieux connus (hyperlactation, écart de rythme, dysbiose). Leur prévention, bien codifiée, doit permettre la diminution de l’incidence des abcès.

En cas d’abcès, la poursuite de l’allaitement est conditionnée par sa localisation, son diagnostic précoce et son traitement. Un avis spécialisé est nécessaire pour poser rapidement l’indication de ponction échoguidée associée au traitement médical.